Приказ
МЧС РФ от 30 ноября 2007 г. N 624
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
________________________________________ (Руководителю федерального органа лицензирования в области ________________________________________ пожарной безопасности) ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) Заявитель ________________________________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации) адрес места нахождения ___________________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ почтовый адрес _________________________________________________________ телефон ____________, телефакс ____________, email _____________________ организационно-правовая форма __________________________________________ государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ________________, серия свидетельства _________, N_________, выданного "____"____________20____г. ИНН _____________________, серия свидетельства __________, N___________, выданного "____"____________20____г. в лице ___________________________________________________________________________ (должность руководителя, Ф.И.О.) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________ _________________________________________________________________________________ (указать вид и состав деятельности) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять. Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ______л. ____________________________ _____________ _______________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
м.п.
|
Приложение N 2
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
________________________________________ (Руководителю федерального органа лицензирования в области ________________________________________ пожарной безопасности) ЗАЯВЛЕНИЕ Заявитель: _____________________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) данные документа, удостоверяющего личность: наименование документа _______________________ серия ________ N________, кем выдан _______________________________________________________________________ дата выдачи "___"____________ г. проживающий: ___________________________________________________________________ (адрес места жительства) почтовый адрес _________________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________ ________________________________________________________________________ телефон: ____________, телефакс: _____________, email __________________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ___________________, серия свидетельства ___________, N__________, выданного "___"____________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ серия свидетельства ___________, N________, выданного "___"__________ г. просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности _________________________________________________________________________________ (указать вид деятельности) _________________________________________________________________________________ С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л. __________________________ ______________________ (фамилия и инициалы) (подпись)
м.п.
|
Приложение N 9
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
____________________________________________ Руководителю организации-соискателю лицензии ____________________________________________ (индивидуальному предпринимателю)) ____________________________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю): _____________ _________________________________________________________________________________ (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от _________________ г. N___________ предоставляется лицензия (реестровый N___________) на осуществление деятельности: ________________________________________________________________________________ (указать вид деятельности) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Вам необходимо произвести уплату государственной пошлины по следующим реквизитам: (УФК ___________ (для МЧС России), ИНН ____________, р/с _______________ в ___________________________, ОКАТО ____________, КПП ____________, БИК ____________, КБК ____________) в размере _________ (__________) руб. ____________________________ _____________ _______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________ "___"____________ г.
|
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
____________________________________________ Руководителю организации-соискателю лицензии ____________________________________________ (индивидуальному предпринимателю)) ____________________________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Сообщаю, что __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от ____________г. N________ отказано в предоставлении лицензии на осуществление вида деятельности: _______________________________________ (указать вид деятельности) _________________________________________________________________________________ по следующим причинам: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Основание: Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности от _________________г. Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа. ____________________________ _____________ _______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. Отметка о вручении (направлении почтой) "___"____________
|
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
_________________________________________ (Руководителю проверяемой организации (индивидуальному предпринимателю)) _________________________________________ (фамилия и инициалы, руководителя) _________________________________________ (адрес проверяемой организации) _________________________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 Положения о лицензировании деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 августа 2002 г. N 595, а также в соответствии с _______________________________________, (основание проверки) будет проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий по лицензии N 3/______ выданной МЧС России ________________г. _____________ _________________________________________________________________________________ (наименование проверяемой организации) Сроки проведения лицензионного контроля с "__"______г. по "__"_____г. ____________________________ _____________ _______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________________ "___"____________ г. Телефон доверия __________________
|
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
Утверждаю _________________________________ (должность) _________________________________ (фамилия и инициалы) "____"_______________ г. м.п. АКТ "___"____________ г. В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий "___"_________ г. N_______ Комиссией в составе: 1. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) 2. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации) 3. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _________________________ ________________________________________________________________________________, (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) осуществляющим деятельность по тушению пожаров на основании лицензии МЧС России от "___"____________ г. N___________ В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения: ________________________________________________ Почтовый адрес: ________________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________ ________________________________________________________________________ Телефон: __________________, факс: _________________________ Организационно-правовая форма: _________________________________________ Руководитель предприятия: ______________________________________________ а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ____________________________________________________________________________ б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _____________________________________________________________________ в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _______________________________________ г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников лицензиата, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров _____________________________________________________ д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет _________________ е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" _____________________ ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению информации для государственного статистического учета пожаров и их последствий ________ з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия ____________________________________________________ Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________ Выводы и предложения по результатам проверки: * _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Телефон доверия _________________ _____________________________ * - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений: 1. ______________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует. (наименование организации) 2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно: _________________________________________________________________ возбудить в отношении _________________________ дело об административном (наименование организации) правонарушении.
|
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
Утверждаю _________________________________ (должность) _________________________________ (фамилия и инициалы) "____"_______________ г. м.п. АКТ "___"____________ г. В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "___"_____________г. N________ Комиссией в составе: 1. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) 2. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации) 3. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________ _________________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) осуществляющим производство работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N_________ В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения: ________________________________________________ Почтовый адрес: ________________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________ ________________________________________________________________________ Телефон: ___________________, факс: __________________________ Организационно-правовая форма: _________________________________________ Руководитель предприятия: ______________________________________________ а) наличие у лицензиата помещений, оборудования, инструмента, технологической оснастки, средств измерений и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих установленным законодательством Российской Федерации требованиям и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______________________________________________________________ б) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _______________________________________ в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет _________________________________________ г) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" __________________________________________________ д) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия _________________________________________________________________________________ Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________ Выводы и предложения по результатам проверки: * _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Телефон доверия __________________ _____________________________ * - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений: 1. _____________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует. (наименование организации) 2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно: _________________________________________________________________ возбудить в отношении _________________________ дело об административном (наименование организации) правонарушении.
|
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
Утверждаю _________________________________ (должность) _________________________________ (фамилия и инициалы) "____"_______________ г. м.п. АКТ "___"____________ г. В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "___"____________г. N________ Комиссией в составе: 1. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) 2. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации) 3. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС) проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________ ________________________________________________________________________________, (полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) осуществляющим эксплуатацию пожароопасных производственных объектов:____ на основании лицензии МЧС России от "____"_________200 г. N________ В ходе проверки установлено следующее: Адрес места нахождения: ________________________________________________ Почтовый адрес: ________________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________ _______________________________________________________________________________ Телефон: ___________________, факс: __________________________ Организационно-правовая форма: _________________________________________ Руководитель предприятия: ______________________________________________ а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую деятельность:________________ _________________________________________________________________________________ б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения, дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными процессами: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики, испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте: __________________________________________ _________________________________________________________________________________ г) содержание в соответствии с нормативными требованиями (строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий (помещений): ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________ д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае возникновения пожароопасной ситуации или пожара: _______________________________________________ _________________________________________________________________________________ е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной аварийно спасательной службой (формированием), а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников юридического лица - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект: ________________ _________________________________________________________________________________ з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на пожароопасном производственном объекте: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект: ________________________________ _________________________________________________________________________________ к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при эксплуатации опасного производственного объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ л) организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на пожароопасном производственном объекте: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственны объект:_________________________________ _________________________________________________________________________________ н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и промышленной безопасности: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и промышленной безопасности: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _________________________________________ _________________________________________________________________________________ Выводы и предложения по результатам проверки: * _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Телефон доверия _________________ _____________________________ * - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений: 1. ______________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует. (наименование организации) 2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно: _________________________________________________________________ возбудить в отношении _________________________ дело об административном (наименование организации) правонарушении.
|
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ Главное управление Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по _____________________________________ (субъект Российской Федерации) ПРЕДПИСАНИЕ N _________________________________________________________________________________ (указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица (его заместителя), _________________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя или их представителей) В период с "___"_______________г. по "____"________________г. Комиссией в составе: 1. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) 2. ____________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________________________________ _________________________________________________________________________________ (полное наименование юр. лица или индивидуального предпринимателя) В целях устранения выявленных при проверке нарушений лицензионных требований и условий, в соответствии с Федеральными законами от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", а также в соответствии с ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности) необходимо выполнить следующие мероприятия:
Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа. За невыполнение в срок законного предписания законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность. _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) _______________________ _____________ ______________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Предписание для исполнения получил ___________________________ _______________________________ (подпись) (должность, фамилия и инициалы) "_____"_________________г. Телефон доверия: ______________________
|
Приложение N 20
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
________________________________________ (Руководителю федерального органа лицензирования ________________________________________ в области пожарной безопасности) ЗАЯВЛЕНИЕ Заявитель ______________________________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)) адрес места нахождения: ________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ почтовый адрес: ________________________________________________________ телефон: ___________, телефакс: ___________, email _____________________ организационно-правовая форма: _________________________________________ государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ________________, серия свидетельства _________, N_________, выданного "____"____________ ____г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________, серия свидетельства _________, N________, выданного "___"____________ г. в лице ___________________________________________________________________________ (должность руководителя, фамилия и инициалы) просит переоформить лицензию от "____"_______________ г. N______________ в связи с _________________________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности ________________________________________________ (указать вид деятельности) _________________________________________________________________________________ С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ______л. ____________________________ _____________ _______________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) м.п.
|
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
________________________________________ (Руководителю федерального органа лицензирования ________________________________________ в области пожарной безопасности) ЗАЯВЛЕНИЕ Заявитель _____________________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) данные документа, удостоверяющего личность: наименование документа _______________________ серия ________ N________, кем выдан ______________________________________________________________ дата выдачи "___"__________г. проживающий: ___________________________________________________________________ (адрес места жительства) почтовый адрес _________________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________ ________________________________________________________________________ телефон: ____________, телефакс: ___________, email ____________________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________, N____________, выданного "____"____________г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ серия свидетельства __________, N________, выданного "____"___________г. просит переоформить лицензию от "____"___________г. N___________ в связи с _________________________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности ________________________________________________ (указать вид деятельности) С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на _______ л. _________________ ________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) м.п.
|
к приказу МЧС РФ
от 17 ноября 2006 г. N 659
|
________________________________________ (Руководителю федерального органа лицензирования ________________________________________ в области пожарной безопасности) ЗАЯВЛЕНИЕ Я _____________________________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) данные документа, удостоверяющего личность: наименование документа ________________________ серия _______ N________, кем выдан ______________________________________________________________ дата выдачи "___"__________г. проживающий: ___________________________________________________________________ (адрес места жительства) почтовый адрес _________________________________________________________ телефон: ________________________, телефакс: ___________________________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________, N___________, выданного "____"____________г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ серия свидетельства __________, N_________, выданного "____"__________г. сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность _______________________________________________________________________________ (вид деятельности) _______________________________________________________________________, осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"___ г. N___________ _________________ ________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) м.п.".
|