|
|
________________________________________
|
|
|
Федеральное
агентство водных ресурсов или его
|
|
|
территориальный
орган, уполномоченный орган
|
|
|
исполнительной
власти субъекта Российской
|
|
|
Федерации,
орган местного самоуправления
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
(полное
и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического
лица или индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
ИНН _____________________ КПП
___________________ ОГРН
__________________
|
|
ОКПО ____________________ ОКОПФ ________________ ОКФС __________________
|
|
ОКВЭД
___________________ ОКОНХ
________________ ОКАТО _________________.
|
|
действующего на
основании:
|
|
|
|
|
устава
|
|
|
|
|
|
положения
|
|
|
|
|
|
иное (указать вид документа)
_________________________________________________
|
|
|
|
Зарегистрированного
__________________________________________________________
|
|
(кем
и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
|
|
|
|
Документ,
подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального
предпринимателя
|
|
______________________________________________________
от "___"__________ 20 г.,
|
|
(наименование и
реквизиты документа)
|
|
выдан "__"
______________ г. ___________________________________________________
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
Место нахождения
(юридический адрес) ___________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
Банковские реквизиты
__________________________________________________________
|
|
В лице _______________________________________________________________________
|
|
(должность,
представитель, Ф.И.О. полностью)
|
|
дата рождения ______________
|
|
паспорт серии ______________ N __________ код подразделения ____________________
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
(иной
документ, удостоверяющий личность)
|
|
выдан
"___" ______________ г.
__________________________________________________
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
адрес проживания
_____________________________________________________________
|
|
(полностью место постоянного проживания)
|
|
контактный телефон
_____________, действующий от имени юридического лица:
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
|
|
без
доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического
лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
|
|
|
|
|
на основании доверенности, удостоверенной
____________________________________
|
|
(Ф.И.О.
нотариуса, округ)
|
|
"__"
________________ г., N в реестре _________________
|
|
по иным основаниям
___________________________________________________________
|
|
(наименование
и реквизиты документа)
|
|
Прошу предоставить в
пользование акваторию водного объекта:
|
|
____________________________________________________________________________
|
|
Наименование водного
объекта
|
|
____________________________________________________________________________
|
|
Место расположения
акватории водного объекта и ее размеры
|
|
____________________________________________________________________________
|
|
Границы и площадь акватории
(км2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории
водного объекта
|
|
для использования в
целях:
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
Указывается цель использования
акватории водного объекта
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
с размещением на
акватории
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
указываются
предполагаемые к размещению на акватории объекты: здания, строения,
сооружения, плавательные средства, иное обустройство акватории водного
объекта, их параметры (расположение объектов на акватории, отражаемое на
картографическом материале прилагается)
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
срок использования
акватории водного объекта
|
|
_____________________________________________________________________________
|
|
|
|
Приложения:
|
|
а)
копии учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра
юридических лиц - для юридического лица;
|
|
выписка
из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для
индивидуального предпринимателя;
|
|
копия
документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;
|
|
б)
копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
|
|
в)
документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени
заявителя, - в случае если заявление подается представителем заявителя;
|
|
г)
предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и
водоохранных мероприятий;
|
|
д)
документ о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для
осуществления водопользования;
|
|
е)
сведения о водном объекте;
|
|
ж)
данные о площади используемой акватории водного объекта;
|
|
з)
сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий,
строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории
водного объекта;
|
|
и)
сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для контроля качества
воды в водном объекте;
|
|
к)
графические материалы с отображением размещения объектов водопользования,
пояснительная записка к ним.
|
|
|
|
Представленные
документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
|
|
Расписку о принятии
документов получил (а).
|
|
|
|
"___"
_________________ 20___ г.
"________" ч. "______" мин.
|
|
(дата и время подачи
заявления)
|
|
|
|
____________________________
/ ________________________________________ /
|
|
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
|
|
|
|
N записи в форме
учета входящих документов ______________________________________
|
|
|
|