| Мной,
  _________________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.,
  наименование уполномоченного органа) в присутствии владельца объекта
  (уполномоченного представителя владельца объекта) _______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О., наименование организации,
  организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
  предпринимателя) проведен контрольный осмотр _______________________________________________________________________ (лифта, подъемной платформы для инвалидов,
  пассажирского конвейера, эскалатора) тип, модель _______________________________________________________________________, заводской номер _______________________________________________________________________, адрес установки:
  ________________________________________________________ (город, улица, дом, корпус, подъезд) Перечень
  документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в эксплуатацию: 1. Руководство (инструкция) по
  эксплуатации. 2. Паспорт объекта (лифта,
  подъемной платформы, пассажирского конвейера, эскалатора). 3. Монтажный чертеж. 4. Принципиальная электрическая
  схема с перечнем элементов. 5. Принципиальная гидравлическая
  схема с перечнем элементов (для гидравлических лифтов и подъемной платформы). 6. Копия сертификата соответствия
  объекта требованиям технического регламента Таможенного союза "Безопасность
  лифтов"2 (для
  лифта) или требованиям технического регламента "О
  безопасности машин и оборудования"2
  (для подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера и эскалатора)
  перед выпуском в обращение № __________________, выдан
  __________________________________ (наименование, организационно-правовая
  форма, ИНН и адрес органа по сертификации) срок действия с
  ________________________ по ______________________________. 7. Акт
  технического освидетельствования, проведенного экспертной организацией (при
  вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов, пассажирского
  конвейера, эскалатора). № ___________________ от
  "_____" _____________ 20___ г. выдан
  __________________________________________________________________ (наименование, организационно-правовая
  форма, ИНН и адрес экспертной организации) _______________________________________________________________________ (дата и номер регистрации уведомления в реестре
  экспертных организаций) 8. Декларация соответствия,
  зарегистрированная в едином реестре деклараций о соответствии (при вводе в
  эксплуатацию лифта). Заявитель
  ______________________________________________________________ (наименование,
  организационно-правовая форма, адрес, ОГРН заявителя или Ф.И.О.
  индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП) Регистрационный номер
  _________________________________, дата регистрации "____"
  ___________ 20___ г. 9. Страховой полис, подтверждающий
  заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца
  опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте. № ________________________ от
  "____" _____________ 20___ г. Страховщик
  ____________________________________________________________ (наименование
  организации-страховщика, организационно-правовая форма, адрес, номер лицензии
  на страхование соответствующего вида деятельности) 10. Договор со специализированной
  организацией на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту
  объекта (в случае если владелец объекта не выполняет указанные работы
  самостоятельно) № ____________________от
  "_____" ______________ 20___ г., заключенный с _______________________________________________________________________ (наименование специализированной организации, с
  которой заключен договор на выполнение работ по техническому обслуживанию и
  ремонту объекта, ее организационно-правовая форма, адрес, ОГРН или Ф.И.О.
  индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП) ________________________________________________________________________ (дата и номер регистрации уведомления в реестре
  специализированных организаций) 11. Свидетельства о квалификации,
  подтверждающие прохождение участвующими в процессах использования и
  содержания объекта работниками владельца объекта независимой оценки квалификации
  и их соответствие квалификационным требованиям для осуществления трудовой
  функции, необходимой при выполнении соответствующего вида (видов) работ. По результатам
  контрольных мероприятий установлено: 1. Объект соответствует/не соответствует
  (нужное подчеркнуть) данным паспорта объекта, руководству (инструкции) по
  эксплуатации объекта и обязательным требованиям технического регламента ________________________________________________________________________ (наименование технического регламента Таможенного
  союза) 2. Владельцем объекта: обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация
  осмотра, обслуживания, ремонта объекта и системы диспетчерского
  (операторского) контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства
  (инструкции) по эксплуатации; обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация
  аварийно-технического обслуживания объекта; обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) надлежащее
  функционирование двусторонней переговорной связи между лицами, находящимися в
  кабине лифта, на грузонесущем устройстве подъемной платформы для инвалидов
  (если платформа оборудована средствами для подключения к двусторонней
  переговорной связи), и персоналом; обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) сохранность
  сопроводительной документации объекта; обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) возможность
  беспрепятственного и безопасного подхода (доступа) персонала к помещениям,
  относящимся к объекту, в том числе освещенность подходов, проходов, зон
  обслуживания; обеспечены/не обеспечены (нужное подчеркнуть) условия
  хранения и выдачи ключей от машинных, блочных, чердачных и других помещений с
  размещенным в них оборудованием объекта персоналу, исключающие доступ
  посторонних лиц к помещениям и оборудованию объекта; обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение
  хранения и размещения в машинных и блочных помещениях предметов и
  оборудования, не связанных с использованием и содержанием объекта; обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) размещение в
  кабине лифта и на основном посадочном этаже, площадках подъемных платформ для
  инвалидов, площадках пассажирских конвейеров, эскалаторов информации (стенды,
  таблички, наклейки и иные носители), содержащей: сведения о средствах и способе связи с персоналом и аварийной
  службой; правила пользования объектом; обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) соответствие
  квалификации работников владельца объекта, участвующих в процессах
  использования и содержания объекта, требованиям профессиональных стандартов в
  зависимости от выполняемых ими трудовых функций; обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение
  распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,
  ответственного за организацию эксплуатации объекта; обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение
  распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,
  ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта; обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) обеспечение
  электроэнергией оборудования систем диспетчерского (операторского) контроля,
  видеонаблюдения, двусторонней переговорной связи, освещения кабины в течение
  не менее 1 часа после прекращения энергоснабжения объекта; обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта,
  осуществляемый в соответствии с сопроводительной документацией и
  руководствами (инструкцией) по эксплуатации объекта и системы операторского
  контроля. Ведомость выявленных нарушений* |