Мной,
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.,
наименование уполномоченного органа)
в присутствии владельца объекта
(уполномоченного представителя владельца объекта)
_______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., наименование организации,
организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
проведен контрольный осмотр
_______________________________________________________________________
(лифта, подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора)
тип, модель
_______________________________________________________________________,
заводской номер
_______________________________________________________________________,
адрес установки:
________________________________________________________
(город, улица, дом, корпус, подъезд)
Перечень
документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в
эксплуатацию:
1. Руководство (инструкция) по
эксплуатации.
2. Паспорт объекта (лифта,
подъемной платформы, пассажирского конвейера, эскалатора).
3. Монтажный чертеж.
4. Принципиальная электрическая
схема с перечнем элементов.
5. Принципиальная гидравлическая
схема с перечнем элементов (для гидравлических лифтов и подъемной платформы).
6. Копия сертификата соответствия
объекта требованиям технического регламента Таможенного союза "Безопасность
лифтов"2 (для
лифта) или требованиям технического регламента "О
безопасности машин и оборудования"2
(для подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера и эскалатора)
перед выпуском в обращение № __________________, выдан
__________________________________
(наименование, организационно-правовая
форма, ИНН и адрес органа по сертификации)
срок действия с
________________________ по ______________________________.
7. Акт
технического освидетельствования, проведенного экспертной организацией (при
вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов, пассажирского
конвейера, эскалатора).
№ ___________________ от
"_____" _____________ 20___ г.
выдан
__________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая
форма, ИНН и адрес экспертной организации)
_______________________________________________________________________
(дата и номер регистрации уведомления в реестре
экспертных организаций)
8. Декларация соответствия,
зарегистрированная в едином реестре деклараций о соответствии (при вводе в
эксплуатацию лифта).
Заявитель
______________________________________________________________
(наименование,
организационно-правовая форма, адрес, ОГРН заявителя или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)
Регистрационный номер
_________________________________, дата регистрации "____"
___________ 20___ г.
9. Страховой полис, подтверждающий
заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте.
№ ________________________ от
"____" _____________ 20___ г.
Страховщик
____________________________________________________________
(наименование
организации-страховщика, организационно-правовая форма, адрес, номер лицензии
на страхование соответствующего вида деятельности)
10. Договор со специализированной
организацией на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту
объекта (в случае если владелец объекта не выполняет указанные работы
самостоятельно)
№ ____________________от
"_____" ______________ 20___ г., заключенный с
_______________________________________________________________________
(наименование специализированной организации, с
которой заключен договор на выполнение работ по техническому обслуживанию и
ремонту объекта, ее организационно-правовая форма, адрес, ОГРН или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)
________________________________________________________________________
(дата и номер регистрации уведомления в реестре
специализированных организаций)
11. Свидетельства о квалификации,
подтверждающие прохождение участвующими в процессах использования и
содержания объекта работниками владельца объекта независимой оценки квалификации
и их соответствие квалификационным требованиям для осуществления трудовой
функции, необходимой при выполнении соответствующего вида (видов) работ.
По результатам
контрольных мероприятий установлено:
1. Объект соответствует/не соответствует
(нужное подчеркнуть) данным паспорта объекта, руководству (инструкции) по
эксплуатации объекта и обязательным требованиям технического регламента
________________________________________________________________________
(наименование технического регламента Таможенного
союза)
2. Владельцем объекта:
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация
осмотра, обслуживания, ремонта объекта и системы диспетчерского
(операторского) контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства
(инструкции) по эксплуатации;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация
аварийно-технического обслуживания объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) надлежащее
функционирование двусторонней переговорной связи между лицами, находящимися в
кабине лифта, на грузонесущем устройстве подъемной платформы для инвалидов
(если платформа оборудована средствами для подключения к двусторонней
переговорной связи), и персоналом;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) сохранность
сопроводительной документации объекта;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) возможность
беспрепятственного и безопасного подхода (доступа) персонала к помещениям,
относящимся к объекту, в том числе освещенность подходов, проходов, зон
обслуживания;
обеспечены/не обеспечены (нужное подчеркнуть) условия
хранения и выдачи ключей от машинных, блочных, чердачных и других помещений с
размещенным в них оборудованием объекта персоналу, исключающие доступ
посторонних лиц к помещениям и оборудованию объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение
хранения и размещения в машинных и блочных помещениях предметов и
оборудования, не связанных с использованием и содержанием объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) размещение в
кабине лифта и на основном посадочном этаже, площадках подъемных платформ для
инвалидов, площадках пассажирских конвейеров, эскалаторов информации (стенды,
таблички, наклейки и иные носители), содержащей:
сведения о средствах и способе связи с персоналом и аварийной
службой;
правила пользования объектом;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) соответствие
квалификации работников владельца объекта, участвующих в процессах
использования и содержания объекта, требованиям профессиональных стандартов в
зависимости от выполняемых ими трудовых функций;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение
распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,
ответственного за организацию эксплуатации объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение
распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,
ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) обеспечение
электроэнергией оборудования систем диспетчерского (операторского) контроля,
видеонаблюдения, двусторонней переговорной связи, освещения кабины в течение
не менее 1 часа после прекращения энергоснабжения объекта;
обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта,
осуществляемый в соответствии с сопроводительной документацией и
руководствами (инструкцией) по эксплуатации объекта и системы операторского
контроля.
Ведомость выявленных нарушений*
|