Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ
от 21 июня 2019 г. № 435н
"Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной
экспертизы"
В соответствии с пунктом 37.1 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, № 0001201905210016), приказываю:
Утвердить форму сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы согласно приложению.
|
Министр |
М.А. Топилин |
|
|
|
|
Зарегистрировано
в Минюсте РФ 19 августа 2019 г. |
|
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 21 июня 2019 г. № 435н
Форма
|
Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы _____________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес) 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________ _______________________________________________________________________ 2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): "___" ___________ _____ г. 3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина № _________________________ 4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 4.1. основное заболевание: ________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4.2. код основного заболевания по МКБ1: _______________________________________________________________________ 4.3. осложнения основного заболевания: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4.4. сопутствующие заболевания: __________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ: ______________________________ _______________________________________________________________________ 4.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018): |
|
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности: |
|
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы: 7.1. установлена инвалидность: □ первая группа, □ вторая группа, □ третья группа, категория "ребенок-инвалид", □ инвалидность не установлена; 7.2. причина инвалидности: _______________________________________________; 7.3. дополнительная запись к причине инвалидности: 7.3.1. □ по зрению; 7.3 2. □ вследствие поствакцинального осложнения; 7.4. инвалидность установлена на срок: "___" _______________________________; 7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: "___" _________; 7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: ____%; 7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: __________________________________________________________________; 7.8. □ разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида); 7.9. □ разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. 8. Причины отказа в установлении инвалидности: ____________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дата "___" ___________ 20___ г. |