Приказ Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 442
"Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями"

В целях организации мониторинга за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных детей приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Учетную форму № 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение 1);

1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы № 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение 2);

1.3. Учетную форму № 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение 3);

1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы № 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение 4);

1.5. Учетную форму № 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение 5);

1.6. Инструкцию по заполнению учетной формы № 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение 6).

2. Учетные формы № 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью", № 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью", № 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" и инструкции по их заполнению ввести в действие с 1 января 2004 года.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра О.В. Шарапову.

Министр здравоохранения Российской Федерации

Ю.Л. Шевченко

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ
от 16 сентября 2003 г. №442

Министерство здравоохранения Российской Федерации

______________________________

наименование учреждения

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 309/у

Утверждена Минздравом России

Извещение о новорожденном,
рожденном ВИЧ-инфицированной матерью

(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 442)

1. Ребенок матери _______________________________________________________

ф.и.о. матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год) _________________________________

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год) ________________________________

4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

5. Масса ребенка при рождении (г) _________________________________________

6. Рост ребенка при рождении (см) _________________________________________

7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

8. Место рождения: республика, край, область _______________________________

__________________ город, село ____________ ЛПУ _________________________.

9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2

10. Клинический диагноз ребенка __________________________________________

_______________________________________________________________________

11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2

(препарат __________________________ доза ________________________________

продолжительность: с ________________________ по ________________________)

12. Место регистрации матери: республика, край, область _____________________

________________________________________________________________________

район ________________ город, село _______________________________________

улица ____________________________ дом _______ корпус ___ квартира ________

13. Место фактического проживания матери: республика, край, область _________

_______________________________________________________________________

район ________________ город, село _______________________________________

улица _________________________ дом ____ корпус _____ квартира ____________

14. Первое обращение по поводу беременности: число ____ месяц ____ год ______

ЛПУ ___________________________________________________________________

15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да - 2

16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1, с 12 по 23 неделю - 2, с 24 по 35 неделю - 3, с 36 недель - 4

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ____ месяц _____ год ________

18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3

19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2

19.1. в период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ___________ доза __________ с какого срока беременности: с 14 по 20 неделю - 1, с 21 по 24 неделю - 2, с 24 по 28 неделю - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33 недель и более - 5)

19.2. в родах: нет - 1, да - 2 (препарат ______________ доза ___________)

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) ________________

21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________

Подпись ____________ Дата ________ Контактный телефон ___________________

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ
от 16 сентября 2004 г. №442

Инструкция по заполнению учетной формы № 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью"

(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 442)

1. Учетная форма № 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется врачами акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность заполнения извещения несет главный врач учреждения.

В случае рождения мертвого ребенка извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу "мертворожденный". В случае смерти ребенка во время нахождения в стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу "умер в возрасте ..." (пример № 1: 144 часа 26 мин.; пример № 2: 8 дней).

Извещение направляется в территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения ребенка. В случае смерти новорожденного в стационаре после 10 дней извещение на него заполняется и высылается повторно.

2. Территориальный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение трех дней передает информацию о родившихся новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России).

3. Фамилия, имя, отчество матери указываются полностью, без сокращений.

4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19, 19.1, 19.2 и 21 выделяется выбранная позиция.

5. В пункте 10 указывается полный клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности. Например: "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического характера".

Приложение 3

к приказу Минздрава РФ
от 16 сентября 2004 г. №442

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 310/у

______________________________

наименование учреждения

Утверждена Минздравом России

Донесение
о снятии с диспансерного наблюдения ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 442)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _________________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _________________________________

6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4

9. Место рождения: республика, край, область _______________________________

_____________________ город, село ________________________________________

ЛПУ ___________________________________________________________________

10. Регистрация: республика, край, область __________________________________

район _________________ город, село ______________________________________

улица _________ дом ______ корпус _______ квартира ________________________

11. Место фактического проживания: республика, край, область________________

район _____________________ город, село __________________________________

улица ________________ дом ______ корпус _______ квартира _________________

12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) _______________

13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики - 1, выбыл - 2, умер - 3 (причина смерти ___________________________________)

14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ____________

_______________________________________________________________________

14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) __________________

_______________________________________________________________________

14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год) __________

_______________________________________________________________________

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________

Подпись ______________ Дата ___________ Контактный телефон _______________

Приложение 4

к приказу Минздрава РФ
от 16 сентября 2004 г. №442

Инструкция по заполнению учетной формы № 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"

(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 442)

1. Учетная форма № 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

Донесение направляется в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.

2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.

3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется выбранная позиция.

4. В пункте 13 в случае смерти ребенка указывается причина смерти.

5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3 обязательного указывается результат исследования, на основании которого ребенок снят с диспансерного наблюдения.

Приложение 5

к приказу Минздрава РФ
от 16 сентября 2004 г. №442

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Код формы по ОКУД ___________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 311/у

______________________________

наименование учреждения

Утверждена Минздравом России

Донесение
о подтверждении диагноза у ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью

(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 442)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

2. Дата рождения ( число, месяц, год) _______________________________________

3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) _________________________________

5. Дата рождения матери (число, месяц, год) _________________________________

6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4

9. Место пребывания отказного ребенка _____________________________________

10. Место рождения: республика, край, область ______________________________

район _______________________ город, село ________________________________

11. Регистрация: республика, край, область __________________________________

район ________________ город, село _______________________________________

улица ___________________ дом ______ корпус ______ квартира _______________

12. Место фактического проживания: республика, край, область ________________

_______________________________________________________________________

район _______________ город, село ________________________________________

улица _________________ дом ________ корпус ________ квартира _____________

13. Дата установления диагноза "ВИЧ-инфекция" (число, месяц, год) ____________

_______________________________________________________________________

14. Клинический диагноз (полный) _________________________________________

_______________________________________________________________________

15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) ____________

_______________________________________________________________________

15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга __________

______________________, дата (число, месяц, год) ___________________________

тест-система ____________________________________________________________

15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2

15.3.1. качественный метод: результат ______ дата (число, месяц, год) ___________

15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат __________________

_______________________________________________________________________

дата (число, месяц, год) ______ число копий РНК ВИЧ ________________________

16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) ________________

_______________________________________________________________________

17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций:

название, дата (число, месяц, год) __________________________________________

18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ____ мм, % содержание ____

19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза)

_______________________________________________________________________

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму ________________________________

Подпись _____________ Дата _________ Контактный телефон _________________

Приложение 6

к приказу Минздрава РФ
от 16 сентября 2004 г. №442

Инструкция по заполнению учетной формы № 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"

(утв. приказом Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 442)

1. Учетная форма № 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.

2. Фамилия, имя, отчество матери и ребенка указываются полностью, без сокращений.

3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3 выделяется выбранная позиция.

4. В пункте 14 полностью указывается клинический диагноз ребенка. Например: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Генерализованная лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.

5. В пунктах 15.1, 15.2, 15.3.1, 15.3.2 обязательно указывается результат исследования (например: иммунный блоттинг - белки gp 160, 110/120,41 р. 55, 40, 25, 18, 68, 52, 34; название тест-системы - New Lav Blot).

6. В пункте 17 указывается название вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, дата (число, месяц, год) на момент заполнения формы.