Приказ Минздравмедпрома РФ от 22 ноября 1995 г. № 324
"О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации"

Туберкулез в России становится актуальнейшей медико-социальной проблемой. По сравнению с 1991 г. заболеваемость туберкулезом в 1994 г. увеличилась на 42,1 %, составив 48,3; смертность за этот же период выросла на 77,8 % и составила 14,4 на 100 тыс. населения.

Высокая распространенность заболевания среди населения России способствует ежегодному инфицированию более 1 % детей, что в 10 раз выше, чем в развитых странах.

Распространенность патологии в разрезе отдельных территорий весьма вариабельна. Если в Мурманской области контингенты больных туберкулезом составляют 96,5, то в Республике Калмыкия - Хальмг-Тангч - 366,8, а в Республике Тува - 472,9 на 100 тыс. населения.

Заболеваемость сельских жителей на 14 - 20 % выше, чем городского населения, а малочисленных народов Севера в несколько раз превосходит средний Российский уровень.

Крайне неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу продолжает оставаться в исправительно-трудовых учреждениях системы МВД РФ, где заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза у осужденных в 33 раза превышает аналогичные показатели всего населения.

Растет заболеваемость среди персонала фтизиатрической службы, показатель которой в 6 - 8 раз выше, чем в среднем по России.

Обострению проблемы способствует и сокращение объема работы по профилактике и раннему выявлению туберкулеза. По сравнению с 1986 г. в 1994 г. охват профилактическими осмотрами на туберкулез сократился на 24,9 %, а численность выявленных при этом больных - на 27,9 %. Растет доля больных туберкулезом с запущенными формами, диагностированных по обращаемости, что увеличивает стоимость лечения на 64 %, а выход на инвалидность - в 2 раза.

В 1994 г. из общежитий и коммунальных квартир было выведено только 21,7 % бактериовыделителей (в 1987 г. - 57,2 %).

За последние годы снизилась эффективность лечения. Клиническое излечение от туберкулеза органов дыхания сократилось на 21,1 %, внелегочных форм - на 11,7 %. Показатель летальности больных, состоящих на диспансерном учете, за 5 лет вырос на 86,5 %.

Снижение эффективности лечения обусловлено рядом причин. Часть больных отказывается от лечения в условиях стационара. Недостаточно уделяется внимания амбулаторному и санаторно-курортному этапам лечения.

Научный прогноз заболеваемости туберкулезом показывает, что в ближайшие годы она сохранится на высоком уровне.

С целью повышения эффективности противотуберкулезной помощи населению утверждаю:

1. Положение о противотуберкулезном диспансере (Приложение 1).

2. Положение о враче-фтизиатре (Приложение 2).

3. Положение о Республиканском научно-организационном диспансерном центре Российского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома России (Приложение 3).

4. Методические указания "Система централизованного управления диспансерным наблюдением больных туберкулезом (на уровне головных противотуберкулезных учреждений административных территорий)" (Приложение 4).

5. Методические указания по группировке контингентов больных противотуберкулезных диспансерных учреждений (Приложение 5).

6. Методические указания по патологоанатомической диагностике основных форм туберкулеза и заполнению врачебных свидетельств о смерти (Приложение 6).

7. Клиническая классификация туберкулеза (Приложение 7).

8. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулеза (приложение 8).

9. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение 9).

10. Инструкцию по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ и БЦЖ-М) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза (Приложение 10).

11. Образец справки к инструкции по применению вакцины БЦЖ (Приложение 10а).

12. Перечень административных территорий по зонам курации НИИ фтизиопульмонологии и туберкулеза (Приложение 11).

Приказываю:

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

1.1. Разработать территориальные программы борьбы с туберкулезом.

1.2. При формировании бюджета противотуберкулезных (туберкулезных) учреждений учитывать средства, обеспечивающие проведение диагностики и лечения сопутствующих туберкулезу заболеваний.

1.3. Внедрить систему централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями.

1.4. Повысить качество работы по раннему выявлению и диагностике туберкулеза:

1.4.1. Обязать ЛПУ общей лечебной сети организовать ежегодное обследование лиц, отнесенных ко всем группам риска по туберкулезу.

1.4.2. Организовать ежегодное обследование на выявление микобактерий туберкулеза у всех лиц, длительно кашляющих и выделяющих мокроту.

1.4.3. Повсеместно внедрять туберкулинодиагностику, бактериологические, иммуноферментные и другие нелучевые методы обследования населения на туберкулез.

1.5. Повысить эффективность лечения больных туберкулезом, для чего:

1.5.1. Предусмотреть в обязательном порядке включение в цену медицинских услуг клинического минимума для обследования больных, подозрительных на туберкулез, в непрофильных лечебно-профилактических учреждениях.

1.5.2. Организовать во всех республиканских, краевых, областных и окружных противотуберкулезных диспансерах отделения для лечения больных с внелегочными локализациями туберкулеза.

1.5.3. Создать дневные стационары и обеспечить амбулаторную контролируемую терапию больных туберкулезом.

1.5.4. При неэффективности терапевтического лечения больных с деструктивными формами туберкулеза внедрять методы местного (интракавернозного) воздействия с применением современных технологий.

1.6. Обеспечить подготовку выпускников медицинских институтов в интернатуре по специальности "врач-фтизиатр".

1.7. Придать статус территорий, отрабатывающих модель противотуберкулезной помощи населению в новых социально-экономических условиях (в зависимости от уровня организации противотуберкулезной помощи, радиационного загрязнения, степени миграционного притока населения и пр.), следующим субъектам Российской Федерации:

1. Республика Алтай

2. Республика Татарстан

3. Республика Карелия

4. Краснодарский край

5. Ставропольский край

6. Брянская область

7. Воронежская область

8. Калужская область

9. Московская область

10. Новгородская область

11. Пензенская область

12. Рязанская область

13. Самарская область

14. Смоленская область

15. Ямало-Ненецкий А.О.

1.8. Обсуждать ежегодно на коллегиях органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации работу по оказанию противотуберкулезной помощи населению.

2. Управлению организации медицинской помощи населению (Деменков А.Н.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.)

2.1. Усилить контроль за проведением противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.

2.2. Организовать ежегодные проверки состояния противотуберкулезной помощи населению в 3 - 5 административных территориях с последующим обсуждением в Минздравмедпроме России.

2.3. Пересмотреть нормативные документы, регламентирующие деятельность фтизиатрической службы. Срок - IV кв. 1997 г.

3. Управлению перспективного планирования и законодательства (Вербицкий М.И.) совместно с заинтересованными управлениями завершить работу по подготовке проекта закона Российской Федерации: "О противотуберкулезной помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Срок - III кв. 1996 г.

4. Управлению обеспечения лекарственными средствами и медицинской техникой (Саповский М.М.):

4.1. Разработать систему обеспечения фтизиатрической службы России противотуберкулезными препаратами, вакциной БЦЖ, БЦЖ-М, туберкулином, питательными средами для выращивания микобактерий туберкулеза, флюорографической техникой и другим медицинским оборудованием. Срок - III кв. 1996 г.

5. Управлению санаторно-курортной и реабилитационной помощи (Течиев Г.А.):

5.1. Совместно с Министерством образования Российской Федерации пересмотреть положение о санаторно-курортных учреждениях для детей и подростков, больных и инфицированных туберкулезом, расширив показания для пребывания в них детей, наблюдаемых в противотуберкулезных диспансерах Российской Федерации. Срок - III кв. 1996 г.

5.2. Рассмотреть вопрос об организации отделений для работников противотуберкулезных учреждений на базе туберкулезных санаториев федерального подчинения ("Плес" - Ивановская обл., "Лесное" - Самарская обл., "Выборг-7" - Ленинградская обл.).

6. Управлению учебных заведений (Володин Н.Н.) пересмотреть и утвердить программу подготовки по фтизиатрии для студентов медицинских институтов, программу последипломной подготовки фтизиатров, а также предусмотреть включение вопросов фтизиатрии при пересмотре типовых программ повышения квалификации врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников. Срок - III кв. 1996 г.

7. Управлению медицинской статистики и вычислительной техники (Погорелова Э.И.), Российскому НИИ фтизиопульмонологии (Приймак А.А.):

7.1. Внести необходимые дополнения и изменения в статистическую отчетность по туберкулезу. Срок - II кв. 1996 г.

7.2. Подготовить новую инструкцию о регистрации и учете впервые выявленных больных туберкулезом. Срок - II кв. 1996 г.

8. Управлению научных исследований (Нифатьев О.Е.) совместно с Главным фтизиатром Минздравмедпрома РФ (Приймак А.А.):

8.1. Определить приоритетные научно-исследовательские работы, обеспечивающие повышение эффективности противотуберкулезной помощи населению. Срок - IV кв. 1995 г.

8.2. Разработать положение о курации профильных НИИ Российским НИИ фтизиопульмонологии (головным) по отраслевой научной программе 1996 - 2000 гг. Срок - I кв. 1996 г.

9. Планово-финансовому Управлению (Туранова Н.Б.), Управлению кадров (Торопцев А.И.), Управлению профилактической медицины (Евдаков В.А.) рассмотреть вопрос об усилении мер профессиональной и социальной защиты работников фтизиатрической службы (Срок - II кв. 1996 г.).

10. Главному фтизиатру Минздравмедпрома России (Приймак А.А.):

10.1. Подготовить информационное письмо об эпидемиологической обстановке туберкулеза в Российской Федерации и основных направлениях работ по оказанию противотуберкулезной помощи населению.

10.2. Проводить систематический анализ эпидемической ситуации по туберкулезу в местах лишения свободы, разрабатывать мероприятия по оптимизации системы противотуберкулезной помощи в исправительно-трудовых учреждениях МВД России.

11. Директорам научно-исследовательских институтов фтизиопульмонологии (Приймак А.А., Васильев А.В., Соколов В.А., Краснов В.А., Егоров Б.А.) и директору Центрального НИИ туберкулеза РАМН (Хоменко А.Г., по согласованию):

11.1. Оказать помощь противотуберкулезным учреждениям во внедрении системы централизованного контроля и управления противотуберкулезными мероприятиями на уровне головных противотуберкулезных учреждений административных территорий. Срок - постоянно.

11.2. Продолжить научные разработки по актуальным для здравоохранения темам:

- Разработка новых принципов пропаганды здорового образа жизни и профилактики туберкулеза.

- Разработка новых высокочувствительных методов быстрого определения возбудителя туберкулеза, видовой идентификации микобактерий и ускоренных методов определения их лекарственной устойчивости.

- Разработка и испытание новых противотуберкулезных препаратов, новых технологий терапии туберкулеза.

- Разработка новых моделей лечебно-диагностической аппаратуры, в частности, малодозного флюорографа.

- Совершенствование системы организации противотуберкулезной помощи населению с учетом изменяющейся эпидемиологической и социально-экономической ситуации в России.

- Разработка групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом в современных условиях.

- Разработка алгоритмов диагностики туберкулеза в различных группах риска.

- Разработка и совершенствование методов изучения биологической изменчивости и систематики возбудителя туберкулеза в новых экологических условиях.

- Определение возможности излечения больных туберкулезом легких в амбулаторных условиях.

- Изучение иммуногенетических основ возникновения, развития и заживления туберкулезного процесса.

12. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения РСФСР от 10.08.87 г. № 556-ДСП "О состоянии и мерах по усилению профилактики заболеваний туберкулезом в РСФСР".

13. Считать не действующим на территории Российской Федерации приказ Министерства здравоохранения СССР от 05.07.1988 г. № 527 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи в стране".

14. Разрешаю размножить настоящий приказ в необходимом количестве экземпляров.

15. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра Царегородцева А.Д.

 

Министр

Э.А. Нечаев

 

Приложение 1
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Положение о противотуберкулезном диспансере

1. Противотуберкулезный диспансер республиканского, краевого, окружного, областного, городского, районного подчинения является специализированным учреждением здравоохранения, организующим и осуществляющим противотуберкулезную помощь населению на территории, определенной вышестоящими органами здравоохранения.

2. Противотуберкулезный диспансер является юридическим лицом, получившим разрешение государственных учреждений на право деятельности, имеет круглую печать, штамп с обозначением своего полного наименования; имеет право приобретать имущество, заключать договора, выдавать обязательства, предъявлять иски и выступать в судебных арбитражных учреждениях. Диспансер может иметь спецсредства в соответствии с действующим законодательством.

3. При ПТД могут организовываться центры: по лечению и реабилитации больных с посттуберкулезными изменениями и дыхательной недостаточностью; по оздоровлению детей и подростков; по диагностике и реабилитации больных внелегочными формами туберкулеза; по оказанию медицинской помощи больным с гранулематозными и неспецифическими заболеваниями легких и др.

4. Противотуберкулезный диспансер может входить в состав научно-учебно-лечебных объединений, создаваемых в территории для оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи населению по туберкулезу и по другим заболеваниям органов дыхания, проведения научных исследований, актуальных для данной территории.

5. Диспансер ведет учет и представляет отчетность в порядке, в сроки и по формам, утвержденным Минздравмедпромом РФ по согласованию с Госкомстатом РФ.

6. Противотуберкулезные диспансерные отделения (кабинеты) организуются в составе городских (районных) поликлиник и туберкулезных больниц, подчиняются главному врачу учреждения, структурным подразделением которого являются, и работают под организационно-методическим руководством вышестоящего противотуберкулезного учреждения.

7. Штаты диспансера и диспансерных отделений (кабинетов) устанавливаются по действующим штатным нормативам.

8. В своей деятельности противотуберкулезный диспансер и диспансерные отделения (кабинеты) руководствуются настоящим Положением, приказами, соответствующими инструкциями и указаниями органов здравоохранения.

9. Противотуберкулезные диспансеры городского (районного) подчинения и диспансерные отделения (кабинеты) проводят работу по участковому принципу.

В крупных городах (с населением более 500 тыс. человек) при наличии двух и более диспансеров на один из них возлагается функция организационно-методического центра. Для обслуживания населения смежных районов может быть организован межрайонный противотуберкулезный диспансер.

Графики работы врачей диспансеров и диспансерных отделений составляются главными врачами учреждений здравоохранения в зависимости от местных условий.

10. Противотуберкулезное диспансерное отделение (кабинет) работает по плану, согласованному с противотуберкулезным диспансером и утвержденному руководителем учреждения, структурным подразделением которого является.

Задачи и функции противотуберкулезных диспансерных отделений (кабинетов) аналогичны задачам и функциям противотуберкулезных диспансеров городского (районного) подчинения.

11. В структуре противотуберкулезного диспансера в зависимости от возложенных на него функций могут быть организованы:

- диспансерное отделение (для взрослых, для детей и подростков);

- стационар;

- санаторий-профилакторий;

- лечебно-трудовые мастерские;

- клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатория;

- кабинеты: рентгеновский, физиотерапевтический, функциональной диагностики, процедурный; реабилитации больных с посттуберкулезными изменениями и неспецифическими заболеваниями органов дыхания; для лечения больных туберкулезом и алкоголизмом (наркоманией);

- дневной стационар;

- дифференциально-диагностические и оздоровительные центры для детей и подростков (при головных ПТД);

- в областном (республиканском, краевом) противотуберкулезном диспансере - эндоскопический и оргметодкабинеты.

12. На противотуберкулезный диспансер возлагаются задачи по профилактике, лечению туберкулеза и саркоидоза и диспансеризации состоящих на учете контингентов.

13. В соответствии с возложенными на него задачами противотуберкулезный диспансер выполняет следующие функции:

13.1. по профилактике туберкулеза:

- систематический анализ эпидемиологической обстановки по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий на территории обслуживания диспансера, в том числе в учреждениях УИС МВД РФ;

- планирование совместно с центрами санэпиднадзора, роддомами и другими лечебно-профилактическими учреждениями вакцинации, ревакцинации БЦЖ и организационно-методическое руководство по проведению этих мероприятий;

- госпитализация бактериовыделителей в стационары, изоляция новорожденных от бактериовыделителей на период формирования поствакцинного иммунитета;

- осуществление профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с бактериовыделителями: регулярное диспансерное наблюдение за ними, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (ревакцинация, химиопрофилактика, текущая дезинфекция и пр.), направление детей в детские санатории, а также детские санаторные учреждения системы Министерства народного образования;

- участие в оздоровлении рабочих мест больных-бактериовыделителей на предприятиях; учет, диспансерное наблюдение за контактирующими с больными лицами, проведение им оздоровительных мероприятий и, по показаниям - химиопрофилактики;

- проведение совместно с центрами госсанэпиднадзора, учреждениями и организациями системы Минсельхозпрома России (Департамент ветеринарии МСХП) мероприятий по предупреждению заболевания туберкулезом работников животноводства и птицеводства (формирование угрожаемого по туберкулезу контингента из числа работников ферм, диспансерное наблюдение за ними и проведение им общеоздоровительных мероприятий, а по показаниям - химиопрофилактики);

13.2. по выявлению туберкулеза:

- помощь центрам госсанэпиднадзора лечебно-профилактическим учреждениям, промышленным предприятиям, учреждениям, организациям и ассоциациям в планировании массовых обследований населения (методом туберкулиновых проб, флюорографических исследований, а при обследовании нетранспортабельных лиц - бактериологических исследований) и организационно-методическая помощь при их проведении;

- помощь в формировании групп "риска" по туберкулезу в поликлиниках;

- консультации врачами-фтизиатрами больных, находящихся в других лечебно-профилактических учреждениях;

- обследование направленных в диспансер лиц с подозрением на туберкулез;

- диагностика, лечение, диспансерное наблюдение за больными саркоидозом и другими гранулематозными заболеваниями;

13.3. по лечению:

- госпитализация больных в стационары, направление их в санатории;

- организация их лечения в амбулаторных условиях контролируемым методом;

- проведение экспертизы трудоспособности и направление на ВТЭК;

- проведение мероприятий по комплексной социально-трудовой реабилитации больных туберкулезом, а при наличии показаний - и перенесших туберкулез;

13.4. по диспансеризации контингентов:

- учет и регулярное наблюдение за диспансерными контингентами (своевременное их привлечение к обследованию, лечению и химиопрофилактике);

13.5. систематическое повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала противотуберкулезного диспансера и других лечебно-профилактических учреждений по вопросам профилактики, диагностики и лечения туберкулеза, подготовка вакцинаторов.

14. Противотуберкулезный диспансер осуществляет организационно-методическое руководство по проведению противотуберкулезных мероприятий, опираясь на помощь исполнительной власти, администрации предприятий, учреждений, организаций, ассоциаций.

15. Противотуберкулезный диспансер областного (краевого, республиканского) подчинения осуществляет:

- организационно-методическое руководство противотуберкулезными учреждениями и проведением противотуберкулезных мероприятий другими лечебно-профилактическими учреждениями через городские (районные) противотуберкулезные диспансеры и диспансерные противотуберкулезные кабинеты больниц и поликлиник на территории области (края, республики);

- консультацию больных, направленных противотуберкулезными и другими лечебно-профилактическими учреждениями, а также направление больных для консультации и лечения в НИИ туберкулеза и специализированные учреждения здравоохранения другого профиля;

- отбор и направление больных туберкулезом на лечение в санатории республиканского и местного подчинения;

- планирование выездов врачей-фтизиатров и других специалистов диспансера в противотуберкулезные и другие лечебно-профилактические учреждения, учреждения образования (детские сады, школы, интернаты) зоны обслуживания с целью проверки работы по борьбе с туберкулезом и оказания практической помощи, обобщение отчетов врачей о работе, проведенной во время выездов;

- определение потребности области (края, республики) в больничных и санаторных туберкулезных койках, в противотуберкулезных препаратах для лечения и профилактики туберкулеза, флюорографической и рентгеновской пленке, а также совместно с центрами госсанэпиднадзора - в вакцине БЦЖ и туберкулине;

- проведение занятий для подготовки медицинских кадров по туберкулезу в области (крае, республике);

- сбор и анализ материалов по эпидемиологии туберкулеза в области (крае, республике); на их основании представляет на обсуждение научных обществ и ассоциаций, съездов, конференций, совещаний врачей-фтизиатров и врачей других специальностей вопросы профилактики, диагностики, лечения туберкулеза и организации борьбы с ним;

- пропаганду передового опыта работы по борьбе с туберкулезом;

- санитарно-просветительную работу.

16. При диспансере может быть организован общественный совет, действующий на основании соответствующего Положения об общественном совете при лечебно-профилактическом учреждении.

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков

 

Приложение 2
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Положение о враче-фтизиатре

I. Общие положения

1.1. Врач-фтизиатр - специалист с высшим медицинским образованием, имеющий право оказывать многопрофильную медико-социальную помощь населению, независимо от возраста и пола пациента.

1.2. На должность врача-фтизиатра назначается специалист, освоивший программу подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получивший сертификат.

1.3. Подготовка врача-фтизиатра осуществляется в ВУЗах по специальности "врач-лечебник" или "врач-педиатр", специализация по фтизиатрии - в институтах усовершенствования врачей или в научно-исследовательских институтах фтизиопульмонологии и туберкулеза. Тематическое усовершенствование осуществляется в институтах (субординатура), в клинической ординатуре на кафедрах туберкулеза мединститутов, в НИИ туберкулеза и на факультетах усовершенствования врачей с применением очных, прерывистых и выездных форм обучения.

1.4. Врач-фтизиатр осуществляет свою деятельность в государственном учреждении здравоохранения (в тубкабинетах ЦРБ, МСЧ, городском, сельском межрайонном противотуберкулезном диспансере, туберкулезной больнице, санатории для больных туберкулезом).

1.5. Врач-фтизиатр может работать в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, соблюдая соподчиненность и подотчетность в установленном порядке в условиях централизованного управления противотуберкулезной службой.

1.6. Контингенты обслуживания больных формируются с учетом права свободного выбора врача по территориальному, территориально-семейному, производственно-цеховому и иным принципам, которые указаны в договоре.

1.7. Врач-фтизиатр осуществляет амбулаторный прием и посещения на дому, оказание неотложной помощи, проведение комплекса профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, содействие в решении медико-социальных проблем семьи больного туберкулезом, вопросов трудоустройства.

1.8. Врачу-фтизиатру непосредственно подчиняется средний медицинский персонал, имеющий специальную подготовку.

1.9. Врач-фтизиатр руководствуется настоящим Положением, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения.

1.10. Контроль за деятельностью врача-фтизиатра проводится в установленном порядке органами здравоохранения по месту работы врача.

1.11. Назначение и увольнение врача-фтизиатра осуществляется в соответствии с действующим законодательством и условиями договора.

II. Обязанности врача-фтизиатра

2. Основной обязанностью врача-фтизиатра является оказание медицинской помощи населению.

2.1. Организация выявления больных туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети и профилактических противотуберкулезных мероприятий среди населения в условиях взаимодействия с центрами Госсанэпиднадзора, медслужбой МВД РФ и органами управления здравоохранением.

2.2. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения по пропаганде здорового образа жизни, предупреждению инфицирования и развития заболевания туберкулезом.

2.3. Осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья больных туберкулезом, контактирующих с ним лиц и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, состоящих на учете в тубучреждениях, с проведением необходимого обследования и оздоровления.

2.4. Оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях, связанных с заболеванием туберкулезом.

2.5. Своевременная консультация и госпитализация больных туберкулезом в установленном порядке.

2.6. Проведение диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

2.7. Выдача листка нетрудоспособности в соответствии с приказом МЗМП № 5 от 13.01.95 г. "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" и направление их на медико-социальную экспертизу.

2.8. Организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным туберкулезом.

2.9. Оказание консультативной помощи семье больного туберкулезом по вопросам:

- иммунопрофилактики туберкулеза;

- подготовки детей к детским дошкольным учреждениям, школе;

- химиопрофилактики и противорецидивного лечения.

2.10. Ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.

2.11. Соблюдение правил охраны труда и техники безопасности.

III. Права врача-фтизиатра

Врач-фтизиатр имеет право:

3.1. Контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала.

3.2. Приобретать, владеть, пользоваться и распоряжаться на правах собственности или полного хозяйственного ведения движимым имуществом тубкабинета, противотуберкулезного диспансера, туберкулезного больничного или санаторного учреждения на основе условий договора (контракта) с собственником имущества.

3.3. Вносить предложения по вопросам улучшения медико-социальной помощи.

3.4. Принимать участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций, чья деятельность не противоречит целям и задачам врача-фтизиатра.

3.5. Проводить в установленном порядке экспертизу качества оказания медицинской помощи пациенту другими специалистами.

3.6. Заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по ним.

IV. Ответственность врача-фтизиатра

Врач-фтизиатр несет ответственность в пределах своих прав за самостоятельно принимаемые решения. За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью или смерть пациента, несет ответственность в установленном Законом порядке.

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков
Начальник Управления
охраны здоровья матери и ребенка	Д.И. Зелинская

 

Приложение 3
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Положение о Республиканском научно-организационном диспансерном центре Российского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома России

1. Общие положения

1.1. Республиканский научно-организационный диспансерный центр (РНОДЦ) является структурным подразделением Российского НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома РФ и подчиняется непосредственно директору института, по научным вопросам - заместителю директора по научной работе.

1.2. РНОДЦ является головным учреждением по организации специализированной фтизиатрической помощи населению в Российской Федерации.

1.3. Финансирование РНОД центра осуществляется в пределах ассигнований по смете бюджета, выделенного Российскому НИИ фтизиопульмонологии Минздравмедпрома России. Кроме того, предусматривается дополнительная оплата за счет Минздравмедпрома сотрудникам института за выполнение дополнительных услуг и проведение специальных мероприятий (экспертная оценка работы отдельных учреждений и противотуберкулезной службы различных административных территорий РФ; инспекционные и экспедиционные выезды в территории и учреждения; пропаганда здорового образа жизни; издание, тиражирование и рассылка методических и инструктивных материалов, переписка с другими НИИ туберкулеза и административными территориями).

2. Задачи и функции РНОДЦ

Основная цель и назначение РНОДЦ - улучшение эпидемиологической обстановки туберкулеза в России на основе разработки новых и усовершенствования известных технологий и направлений организации медицинского обслуживания населения и организаций специализированной фтизиатрической помощи в России.

Для достижения цели предусмотрены следующие задачи:

2.1. Определять и контролировать прогнозы эпидситуации по туберкулезу в России и ее административных территориях.

2.2. Разрабатывать новые и усовершенствовать известные технологии и направления оказания организационно-методической помощи учреждениям здравоохранения:

- по эпидемиологии и статистике туберкулеза;

- по предупреждению развития туберкулеза;

- организации выявления больных туберкулезом;

- по организации лечения больных туберкулезом;

- по организации диспансерного наблюдения контингента ПТД учреждений;

- по организации санаторно-реабилитационной помощи диспансерным контингентам.

2.3. Координировать и направлять работу практических учреждений (научно-практических объединений, республиканских, краевых, областных и окружных противотуберкулезных диспансеров) и научно-организационных отделов НИИ туберкулеза и фтизиопульмонологии РФ, кафедр туберкулеза и фтизиопульмонологии медицинских институтов по организации специализированной фтизиатрической и лечебной помощи населению РФ.

2.4. Оказывать организационно-методическую, диагностическую, консультативную и лечебную помощь ТМО "Фтизиатрия", республиканским, областным, городским противотуберкулезным диспансерам.

3. Структура РНОДЦ

В структуре РНОД центра предусматриваются следующие подразделения:

3.1. Научно-организационный отдел.

Функциональные группы (отделения):

- эпидемиологии и медицинской статистики по туберкулезу;

- организации своевременного выявления и профилактики туберкулеза;

- диспансерного наблюдения больных туберкулезом;

- организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом внелегочной локализации;

- организационно-методической работы;

- санаторно-реабилитационной помощи.

3.2. Консультационное отделение.

3.3. Подразделения клиники.

3.4. Штаты определяются приказом директора Российского НИИ фтизиопульмонологии.

3.5. Штатные должности РНОД центра занимаются сотрудниками на конкурсной и контрактной основе.

4. Методы и объем работы

Для достижения цели и разрешения поставленных задач используются следующие методы:

4.1. Систематическая работа по экспертной оценке различных разделов деятельности ПТС России при выездах в административные территории и по данным медицинской статистики, в частности:

- состояние эпидситуации по туберкулезу в территориях РФ;

- организация профилактической работы, в том числе в очагах туберкулезной инфекции;

- организация выявления больных туберкулезом;

- организация лечения больных туберкулезом и его результаты;

- состояние работы с контингентами противотуберкулезных диспансерных учреждений;

- результаты санаторно-реабилитационной помощи контингентам противотуберкулезных учреждений.

4.2. Составление и контроль за ходом выполнения программы НИР, организация апробации в условиях практического здравоохранения и разработки новых и усовершенствования известных технологий и направлений по различным разделам деятельности ПТС.

4.3. Составление и реализация программы мероприятий по координации работы практических учреждений (НПО, республиканские, краевые и областные ПТД) и научно-организационных диспансерных отделов НИИ туберкулеза РФ.

4.4. Формы работы:

- ознакомление с работой при выездах в противотуберкулезные учреждения;

- анализ эпидобстановки и уровня организации противотуберкулезной помощи по данным официальной медицинской статистики;

- экспедиционные бригадные выезды в административные территории;

- практическая и консультативная помощь по различным разделам противотуберкулезной помощи населению;

- организация перекрестной проверки работы практическими учреждениями;

- семинары, конференции, совещания выездные и в РНИИФП и пр.

5. Организационно-методическая работа

5.1. Подготовка материалов для Минздравмедпрома РФ, справок, инструкций, проектов приказов, положений.

5.2. Участие в работе коллегий и совещаний МЗМП РФ и местных органов здравоохранения по туберкулезу.

5.3. Прием годовых отчетов по формам, содержащим информацию по туберкулезу, от территориальных органов управления здравоохранением с применением компьютеров и модемной связи.

5.4. Подготовка и проведение инструктивных совещаний, тематических семинаров, школ передового опыта, научно-практических конференций на базе НИИ туберкулеза и на базах практических учреждений.

5.5. Подготовка методических рекомендаций, указаний, информационных писем, инструкций по различным разделам деятельности противотуберкулезной службы.

5.6. Проведение мероприятий по курации административных территорий РФ ПТС, санаториев, межобластных центров по внелегочному туберкулезу, по лабораторной работе, по лечению больных, а также по отдельным разделам противотуберкулезной помощи населению, в частности:

- выделение зон курации для НИИ туберкулеза МЗМП РФ;

- составление целевых программ и контроль за их исполнением для курируемой административной территории;

- выделение ответственных кураторов (бригадиров) и распределение их по территориям РФ;

- для курации лечебно-профилактических учреждений и ПТС территорий РФ привлекаются все ведущие сотрудники (специалисты по профилю института). Бригады кураторов формируются бригадирами в зависимости от цели и задачи, стоящих при выезде в территории;

- бригадирами кураторов составляются справки, в которых дается экспертная оценка деятельности ПТС на основе проверки состояния лечебно-профилактической работы, при выездах на места и по данным официальной медстатистики. Разрабатываются конкретные предложения по улучшению противотуберкулезной помощи населению. Справки представляются в Минздравмедпром и руководителям здравоохранения на местах.

5.7. Организация и осуществление экспедиционных выездов в административные территории с выполнением различных задач.

5.8. Планирование и организация подготовки кадров для противотуберкулезной службы административных территорий, НИИ туберкулеза, кафедр туберкулеза медицинских институтов РФ (на циклах информации, тематических семинарах и научно-практических конференциях, инструктивных совещаниях).

5.9. Оказание практической помощи противотуберкулезным учреждениям по разделам диагностики, лечения и диспансерному наблюдению больных туберкулезом.

6. Пропаганда здорового образа жизни.

 

Начальник Управления
научных исследований	О.Е. Нифантьев
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков

 

Приложение 4
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Методические указания

Система централизованного управления диспансерным наблюдением больных туберкулезом (на уровне головных противотуберкулезных учреждений административных территорий)*

Для рационального применения противотуберкулезных мероприятий разработана система, позволяющая осуществить не только централизованный контроль за отдельными разделами работы, но и управление основными противотуберкулезными мероприятиями по обслуживанию больных туберкулезом на уровне областных, краевых, республиканских противотуберкулезных учреждений.

Особое значение эта форма работы имеет для обслуживания сельского населения, жителей районов со сложными климато-географическими условиями - Крайнего Севера, горных районов и т.д.

Централизованное управление противотуберкулезными мероприятиями позволит добиться высокого качества обслуживания больных туберкулезом при разном уровне подготовки медицинского персонала, неполном укомплектовании штатов медицинских работников.

В основу централизованной системы управления положено два принципа:

1) унификация и более высокое качество применяемых мероприятий по выявлению, диагностике, лечению, бактериологическому обследованию больных в соответствии с рекомендациями по диспансерной группировке;

2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему обслуживания каждого больного городской и сельской местности, в зависимости от местных особенностей - географических, экономических, от состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.

Эта система или отдельные ее звенья широко применяются во многих территориях РФ с учетом местных особенностей с 1975 г.

Централизованное управление осуществляет областной, краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, применяют городские межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания по отношению к фельдшерско-акушерским пунктам или городским участкам.

Противотуберкулезный диспансер контролирует следующие основные мероприятия: диагностику и лечение впервые выявленных больных туберкулезом, диагностику и лечение больных туберкулезом, состоящих на диспансерном учете, госпитализацию и правильное использование коечного фонда, соблюдение очередности предоставления бациллярным больным изолированной жилой площади, правильное оформление свидетельств о смерти от туберкулеза, качество работы баклабораторий и посевных пунктов.

_______________

* Подготовлено доктором медицинских наук, профессором М.В. Шиловой.

I. Централизованное управление наблюдением впервые выявленных больных туберкулезом

Система централизованного управления наблюдения впервые выявленных больных туберкулезом обеспечивает связь областного противотуберкулезного диспансера со стационарами, санаториями, тубкабинетами и туботделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, где осуществляется наблюдение и лечение больных туберкулезом.

Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных туберкулезом состоят из контроля и управления: диагностикой, госпитализаций, систематическим обследованием больных, лечением на всех этапах, внесением коррекции в схему химиотерапии, применением патогенетических средств, хирургического вмешательства, эффективностью лечения - прекращением бацилловыделения и закрытием полости распада, исключением повторного взятия на учет, изменением диагноза в процессе наблюдения.

Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом

Централизованный контроль за диагностикой осуществляет областной, краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме, применяют крупные межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания по отношению к фельдшерско-акушерским пунктам или городским участкам.

С целью повышения качества диагностики при областных (краевых, республиканских) противотуберкулезных диспансерах приказом главного врача создается центральная врачебная комиссия (ЦВК). Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра, рентгенолога, фтизиохирурга, врача-методиста. Предусматривается дублирующий состав комиссии для замены временно отсутствующих постоянных членов комиссии. Комиссия работает по графику (в зависимости от объема работы) 1 - 3 раза в неделю в строго фиксированные дни. Результат работы записывается в специально оформленный журнал. Комиссия осуществляет очную или, на основании объективной документации, заочную консультацию всех впервые выявленных больных туберкулезом области.

Для правильного и более четкого управления диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом комиссия использует картотеку, составленную по учетной форме № 089/у или дублированной форме № 30-4/у или компьютерные программы.

Все противотуберкулезные учреждения направляют на комиссию в областной, краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер на всех впервые выявленных больных активным туберкулезом легких вместе с формой № 089/у рентгенограмму и выписку из истории болезни. В сложных случаях диагностики на консультацию в областной, краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер обязательно направляется больной или документацию один раз в 1 - 3 месяца привозит районный фтизиатр для совместного обсуждения.

При необходимости комиссия рекомендует районному фтизиатру провести тщательное дообследование больного на месте или направить его с этой целью в областной, краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер, назначает по показаниям лечение ex juvantibus, а результаты динамического наблюдения предлагает прислать повторно на комиссию в указанные сроки.

Контроль за своевременным выполнением рекомендаций комиссии осуществляться с помощью картотеки, составленной по форме № 089/у или 30-4/у. Карты в картотеке распределяются по сигнальной системе (по месяцам) в зависимости от намеченных сроков повторного представления материалов на консультацию.

Применение подобной методики позволяет устранить от 10 % до 30 % гипердиагностики туберкулеза у впервые выявленных больных. Наиболее трудоемким и сложным для диагностики является определение активности туберкулезного процесса у лиц "0" группы диспансерного учета. Вместе с тем в большинстве областных диспансеров не осуществляется контроль за гиподиагностикой туберкулезного процесса у лиц "0" группы учета. Для уменьшения гиподиагностики туберкулеза все сведения о пациентах "0" группы диспансерного учета передаются на ЦВК и в дальнейшем они не должны быть сняты с диспансерного учета без ведома областного диспансера ЦВК, кураторов района и т.д. Применение подобной методики позволяет устранить от 7 до 12 % случаев гиподиагностики.

В наиболее сложных диагностических случаях, когда после первого разбора на комиссии характер изменений остается неясным и требует динамического наблюдения или лечения, назначаются повторные консультации на ЦВК. Для исключения утери информации об этих больных областной противотуберкулезный диспансер осуществляет систематический контроль за всеми больными, назначенными на повторную консультацию, контроль за представлением для повторной консультации документации на больных районными фтизиатрами № 30-4/у, расставленным по сигнальной системе, журналам или с помощью ПЭВМ.

Для улучшения качества и сокращения периода диагностики туберкулеза рентгенолог составляет рентгенологические данные на всех лиц с подозрением на заболевание туберкулезом с архивными данными рентгено-флюорографических картотек. Предлагается следующая тактика. Прежде чем вызвать на контрольное дообследование лиц с подозрением на заболевание легких, проводится в обязательном порядке сопоставление новых флюорограмм с данными предшествующим флюорографических обследований. Мероприятие это относительно несложное при хранении флюорографических кадров вместе с флюорографическими картами. Если при сравнении флюорограмм за несколько лет динамика процесса не отмечена, то лица с подобными изменениями на дообследование не вызываются. Если при сопоставлении флюорограмм данные изменения появились впервые, либо отмечается положительная или отрицательная динамика, то лица с такими патологическими проявлениями обязательно приглашаются на тщательное дообследование. В результате применения подобной методики необходимость в клиническом дообследовании отпадает в 45 - 69,6 %. В результате примененной методики активный туберкулез выявляется у 20 - 30 % всех вызванных на контроль. Если бы на контрольное обследование приглашались все лица, первоначально вызванные на дообследование, то подтверждение диагноза у них составило бы лишь 1,2 %, т.е. в 16,5 раз меньше. Таким образом, довольно простое мероприятие позволяет, во-первых, сократить объем ненужных исследований по крайней мере на 2/3, во-вторых, дало возможность сконцентрировать внимание рентгенолога прежде всего на лицах, действительно нуждающихся в углубленном исследовании, а не распылять внимание медицинских работников и средства на большой круг людей, в-третьих, ускорило период диагностики в 2 - 3 раза.

В диспансерной практике имеют место случаи повторного взятия на учет больных с заполнением формы № Н89/у, прибывших из других административных территорий. Для исключения данного явления рекомендуется следующая методика. При малейшем сомнении в первичности выявленного туберкулезного процесса необходимо направлять запрос о состоянии здоровья больного в противотуберкулезное учреждение по месту последней прописки, а также подвергать флюорографическому обследованию лиц, прибывших на постоянное местожительство в данную территорию.

В ряде противотуберкулезных учреждений отмечается повторное взятие больных туберкулезом на учет, с заполнением формы № 089/у лиц, ранее излечившихся от туберкулеза и снятых в связи с этим с диспансерного наблюдения противотуберкулезных учреждений в этой же административной территории. Для исключения повторного взятия под наблюдение диспансера больных туберкулезом, как впервые выявленных, в областном, краевом, республиканском противотуберкулезном диспансере создается учет лиц, снятых с наблюдения в предшествующие годы, по архивным данным формы № 089/у, которая систематизируется по алфавиту независимо от местожительства больного. Перед взятием под наблюдение все заполненные формы № 089/у сопоставляются с этой картотекой. Применение подобной методики позволяет исключить повторное взятие на учет как "впервые выявленных" в разных территориях от 5 до 18 %.

На всех лиц, снятых с диспансерного наблюдения, сохраняется документация в виде последней рентгенограммы и томограммы. Наличие объективной документации на момент снятия с диспансерного наблюдения позволяет избежать неоправданно частого диагноза "рецидив" туберкулезного процесса и уменьшить этот показатель примерно в 2 - 3 раза.

С целью уточнения диагноза в конце календарного года центральная комиссия пересматривает документацию на всех впервые взятых на учет больных туберкулезом и вносит соответствующие коррективы.

Деятельность комиссии дополняется консультативной работой кураторов из областного, краевого, республиканского, противотуберкулезного диспансера при выездах в районы. В своей деятельности районные фтизиатры используют данные центральной картотеки, составляют графики обследования больных, план работы в командировке и т.д.

Все изменения и обоснование этих изменений сообщаются районному фтизиатру, что дает возможность повысить уровень знаний районных фтизиатров и способствует устранению возможных будущих диагностических ошибок. Случаи расхождения диагноза и неправильного ведения больного обсуждаются на совещаниях, заседаниях общества фтизиатров и т.д. Подобное мероприятие является одной из форм повышения квалификации районных фтизиатров.

Централизованный контроль за диагностикой впервые взятых на учет больных способствует своевременному уточнению диагноза, не дожидаясь прибытия больного в областной, краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер или выезда куратора в район.

Систематический контакт районного фтизиатра со специалистами областного противотуберкулезного диспансера повышает ответственность фтизиатра и является постоянным процессом взаимного обучения, углубленного познания существующего положения дел.

Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом

Организация централизованного контроля за лечением впервые выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее важных разделов.

Задачи ЦВК по централизованному управлению лечением следующие: коллегиальное определение диагноза и схемы лечения больного, профиля стационара, своевременное внесение корректив в схему лечения и в диагноз в процессе лечения, уменьшение до минимума периода, когда больной находится вне поля зрения медицинских работников и сокращения перерывов при смене одного этапа терапии другим, контроль за применением лишь контролируемых методов лечения больного туберкулезом в присутствии медицинских работников на амбулаторном этапе, наблюдение за обследованием больных туберкулезом с целью своевременного определения закрытия деструкции легочной ткани и прекращения бактериовыделения.

Централизованное управление лечением осуществляет областной, краевой, республиканский противотуберкулезной диспансер с помощью специалистов ЦВК, методического кабинета, либо врачей областного приема диспансерного отделения или врачами - бригадирами диспансерного отделения, за которыми закреплена группа районов (8 - 10) или кураторами районов, или специально выделенным для этой работы врачом.

Контроль за лечением осуществляется следующим образом. Во время работы ЦВК по уточнению диагноза специалисты коллегиально определяют оптимальную схему лечения каждого больного и профиль стационара. Заключение ЦВК заносится в специальные журналы и сообщается районному фтизиатру в виде списков.

Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом на всех этапах наблюдения обеспечивается в помощью картотеки, составленной на картах формы № 30-4/у (см. стр. 6), которые располагаются по сигнальной системе в зависимости от сроков очередного контроля. Применяются для этих целей и ПЭВМ.

Районные фтизиатры ежемесячно (или поквартально) представляют сведения о ходе лечения больных в областной, краевой, республиканской противотуберкулезной диспансер с указанием места и схемы лечения в виде списка. При отсутствии своевременных сведений из района противотуберкулезный диспансер на основании данных картотеки или ПЭВМ запрашивает у районного фтизиатра (фельдшера) сведения о лечении направленных под их наблюдение больных. Результаты лечения (этап) вносятся в форму № 30-4/у или в ПЭВМ. Информация о больных малыми формами туберкулеза может быть ограничена данными списков 1 - 2 раза в год. Результаты эффективности лечения больных деструктивными формами туберкулеза контролируется ежеквартально. С этой целью контрольная комиссия специалистов областного, краевого, республиканского диспансера осуществляет повторную консультацию всех впервые выявленных больных туберкулезом через 4 месяца.

Задачи повторной консультации: уточнение диагноза, изменение схемы и режима лечения, определение показаний к хирургическому лечению, решение вопроса о продолжении химиотерапии в стационарных, санаторных или амбулаторных условиях. В этот период консультация хирурга обязательна. Управление этим разделом осуществляется также по сигнальной системе. Повторная консультация хирурга обязательна. Управление этим разделом осуществляется также по сигнальной системе. Повторная консультация осуществляется на основании медицинской документации (выписки из истории болезни, рентгенограмм в динамике и т.д.) очно или заочно.

Контроль за эффективностью лечения больных деструктивными и бациллярными формами туберкулеза необходимо осуществлять до прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада у них (в течение 2 - 5 лет).

С целью повышения эффективности лечения на стационарном этапе создаются аналогичные комиссии во всех стационарах с соответствующими функциями. Во всех стационарах рекомендуется завести журналы консультации хирурга (очной или заочной) на всех больных туберкулезом.

В местностях со сложными климато-географическими условиями (Крайний Север, горная местность и т.д.) одной из наиболее эффективных организационных форм управления лечением впервые выявленных больных туберкулезом в амбулаторных условиях является система "обратной связи", с успехом применяемая в ряде территорий.

После окончания лечения в стационарах копия карты или выписки выбывшего из стационара больного (ф. № 066/у) направляется в методический кабинет областного противотуберкулезного диспансера с уточненным диагнозом и районному фтизиатру. Получив сигнальную карту, врач сообщает в областной, краевой, республиканский диспансер о начале лечения и начинает лечение. Если сведения в течение двух недель не поступают в методический кабинет диспансера, то сигнальная карта повторно направляется фтизиатру. Такая система "обратной связи" существует и между районным фтизиатром и фельдшером. При амбулаторном лечении применяются различные режимы введения антибактериальных препаратов в зависимости от местожительства больного.

Основным методом лечения является интермиттирующий способ введения медикаментов в присутствии медицинского работника. Два раза в неделю в строго фиксированные дни по всей области, краю или республике, например, вторник или пятница, или понедельник, среда и пятница, больной приходит в медицинское учреждение, где в присутствии медицинских работников принимает противотуберкулезные препараты. При небольшом расстоянии тубкабинета или фельдшерско-акушерского пункта от больного назначают ежедневный прием препаратов в присутствии медицинского персонала. Лишь в отдельных случаях, если больной проживает в юртах, на чабанских стоянках и т.д., когда невозможно организовать прием лекарств в присутствии медицинских работников, больному выдаются препараты на руки.

Нередко показатель эффективности лечения впервые выявленных больных (прекращение бацилловыделения и закрытие полости распада) занижен лишь из-за несвоевременно проведенного рентгенографического и бактериологического исследования. В связи с этим областной, краевой, республиканский противотуберкулезный диспансер осуществляет контроль и управление своевременным и качественным обследованием больных. Эти функции выполняет ЦВК или специально выделенные врачи по картотеке впервые выявленных больных по сигнальной системе в зависимости от сроков планируемого исследования или на ПЭВМ.

Врач, ответственный за лечение и наблюдение впервые выявленных больных, составляет график сроков обследования каждого больного. Копия графика направляется лечащему врачу. Ежеквартально районный фтизиатр направляет сведения в областной диспансер о результатах обследования, если в назначенный срок сведения не поступают, то врач областного, краевого, республиканского противотуберкулезного диспансера запрашивает их. Результаты обследования больного отмечают по форме № 30-4/у. По показаниям ответственный врач тубдиспансера может рекомендовать лечащему врачу повторные или дополнительные исследования больного. Таким образом, устанавливается систематический контроль за динамикой процесса и эффективностью лечения. Работу с картотекой осуществляет врач областного противотуберкулезного диспансера - куратор района и врачи диспансерного отделения, методического кабинета в зависимости от местных условий.

В результате этой работы к отчетному периоду имеется информация о бактериологическом и рентгенологическом обследовании всех больных бациллярными и деструктивными формами туберкулеза и, следовательно, данные о прекращении выделения микобактерий туберкулеза и закрытии полостей распада у впервые выявленных больных.

В районах, где не представляется возможным проведение своевременного бактериологического и томографического исследования, больные направляются для обследования в областной или межрайонный противотуберкулезный диспансер.

Система централизованного контроля предусматривает своевременное внесение изменений в диагноз впервые выявленных больных туберкулезом. С этой целью все противотуберкулезные диспансеры направляют в областной диспансер копии формы № 066/у на выписанных из стационара больных. На основании этих копий врач-методист областного противотуберкулезного диспансера вносит в форму № 089/у коррективы в диагнозы. Кроме того, на основании сведений формы № 066/у республиканский диспансер имеет возможность постоянно контролировать правильность и эффективность использования коечного фонда и своевременно (а не в конце года) принимать соответствующие меры.

Система централизованного контроля за организаций лечения, начиная с момента взятия на диспансерный учет до клинического излечения, позволяет обеспечить госпитализацию 95 - 98 % впервые выявленных больных туберкулезом в крупные стационары и повысить эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом на 20 - 25 %.

II. Организация бактериологического обследования больных туберкулезом

Организация в большинстве административных территорий централизованных бактериологических лабораторий при областных противотуберкулезных учреждениях резко повысила число больных, обследованных бактериологическим методом. Вместе с тем, не все больные полноценно и своевременно обследуются культурным методом. Часть больных подвергается исследованию 10 - 12 раз в год, в то время как другая группа больных остается необследованной. Для устранения этого дефекта целесообразно организовать при центральной бактериологической лаборатории областного противотуберкулезного диспансера картотеку контингентов по форме № 30-4/у или на посевных картах или на ПЭВМ. Эта картотека позволяет заблаговременно планировать обследование больных туберкулезом, уточнить контингенты, которые ранее не были обследованы, своевременно запрашивать и получать патологический материал для исследования от каждого конкретного больного из районов, исключать неоправданно частое обследование одних и тех же больных, в особенности при длительном пребывании больного в стационаре, активно регулировать поступление патологического материала. С целью контроля за ходом обследования больных карты в картотеке располагаются по месяцам или поквартально в зависимости от реальных возможностей данной лаборатории осуществлять действенный контроль.

Пути поступления материалов в центральную лабораторию:

1) при обследовании больных в областном, краевом, республиканском противотуберкулезном диспансере, или в районах, имеющих централизованные лаборатории;

2) из районов при активном запросе из централизованной лаборатории;

3) из районов при активной деятельности районных фтизиатров;

4) забор мокроты при выезде бригады бактериологов центральной лаборатории;

5) при выезде кураторов в районы;

6) с посевных пунктов.

Централизованная бактериологическая лаборатория осуществляет также исследования устойчивости микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам в соответствии с планом обследования больного.

III. Централизованный контроль за наблюдением контингентов больных, состоящих на диспансерном учете

Система контроля по обслуживанию больных туберкулезом, состоящих на учете, аналогична комплексу мероприятий, направленных на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы областного, краевого, республиканского диспансера под руководством заведующего диспансерным отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными, состоящими на учете, состоят из управления диагностикой, лечением, переводом из группы в группу, снятием с учета.

Централизованный контроль за диагностикой контингентов больных, состоящих на учете

В областном, краевом, республиканском противотуберкулезном диспансере организуется централизованная картотека на больных, состоящих на учете, составленная по дублированным картам формы № 30-4/у или на ПВЭМ. Картотека составляется по районам. Работу с картотекой осуществляют кураторы районов. Работа с картотекой проводится в соответствии со специально составленным для этих целей графиком. Картотека позволяет проверять правильность составления годового отчета районным фтизиатром, что исключает потерю информации о наблюдаемых контингентах, контролировать качество диагностики, контролировать и планировать перевод из группы в группу и проводимое лечение, не выезжая в район.

Сведения в картотеке уточняются во время выезда кураторов в район, на основании данных дубликата формы № 066/у, а также в конце года при приеме годового отчета, когда врачи-методисты областного диспансера и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы № 30-4/у с дубликатами, имеющимися в областном, краевом, республиканском противотуберкулезном диспансере и вносят соответствующие коррективы в обе карточки.

Для уточнения диагноза у больных туберкулезом, состоящих на учете, систематически "пересматриваются" контингенты. Пересмотр диагноза противотуберкулезными учреждениями проводится всеми доступными методами:

1) районными фтизиатрами при систематическом наблюдении больных;

2) кураторами областного, краевого, республиканского противотуберкулезного диспансера при выезде в район по данным объективной документации и осмотра больного;

3) специально выделенной флюорографической установкой для обследования контингентов больных туберкулезом;

4) обследование больных одновременно с массовым флюорографическим осмотром.

Уточнение диагноза осуществляется на основании объективной документации - крупнокадровой флюорограммы в нескольких проекциях, рентгенограмм, бактериологического обследования и т.д.

В работе по уточнению диагноза у контингентов больных туберкулезом в обязательном порядке должны принимать участие (одновременно с другими специалистами или раздельно) фтизиохирурги.

Централизованный пересмотр контингентов позволяет сократить число состоящих на учете лиц в некоторых районах до 25 - 40 %.

Особое внимание уделяется контролю за "движением" контингентов больных туберкулезом. С этой целью кураторы районов (врачи областного или городского диспансера) совместно с районными или участковыми фтизиатрами составляют в начале года план-график перевода больных из группы в группу и снятия с учета. Систематически работая с картотекой, кураторы контролируют выполнение плана-графика. Для облегчения слежения за своевременным выполнением этого мероприятия карты в картотеке расставляются в зависимости от установленного срока перевода из одной группы в другую. Рекомендуется для этих целей применять ПЭВМ. С целью своевременного выполнения плана-графика "движения" контингентов в строго установленные сроки, целесообразно кураторам районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока) направлять районному фтизиатру (в особенности если он совместитель или с небольшим стажем работы) напоминание о предстоящем переводе из одной группы в другую с указанием комплекса обследования для каждого больного.

Весьма важным разделом является контроль и управление показателем абациллирования больных туберкулезом, состоящих на учете. С этой целью врачи-кураторы совместно с районными или участковыми фтизиатрами составляют план-график обследования больных, страдающих открытыми формами туберкулеза. Система слежения за обследованием бацилловыделителей аналогична предыдущей. Этот раздел работы должен осуществляться совместно с сотрудниками централизованных лабораторий. В зависимости от местных возможностей управление процессом обследования больных может быть возложено на персонал бактериологической лаборатории.

Необходимо осуществлять четкую и своевременную связь и взаимодействие с органами санэпиднадзора.

Централизованный контроль за лечением контингентов больных туберкулезом, состоящих на учете

Контроль и управление лечением больных хроническими формами туберкулеза - трудоемкий процесс. Вместе с тем систематический контроль за этим разделом работы повышает эффективность их лечения. Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании данных картотеки. Дальнейший контроль за лечением этой категории больных осуществляется аналогично методике контроля за лечением впервые выявленных больных туберкулезом.

С целью повышения эффективности лечения больных хроническими формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных, показанных и непоказанных для хирургического лечения. С помощью этой картотеки в дальнейшем осуществляется активный вызов на хирургическое лечение. Для облегчения консультации хирурга в каждом стационаре заводится специальный журнал, в котором в приемном покое стационара регистрируются все поступившие во фтизиотерапевтическое отделение больные. Отметка о консультации хирургом больного должна быть сделана не позднее, чем через 15 дней с момента поступления в стационар. Применение такой методики дает возможность не только определить показания к хирургическому лечению у всех госпитализированных в крупные стационары больных, но и повысить эффективность излечения с помощью этого метода, так как больной и лечащий врач с первых дней пребывания больного в стационаре психологически подготавливаются к радикальному методу лечения, а не через 5 - 6 месяцев после безуспешно консервативной терапии.

Следует избегать гипердиагностики диагноза хронического фибрознокавернозного туберкулеза, поставленного на основании резекционного материала.

Все расхождения формы туберкулеза клинического диагноза перед операцией и после оперативного вмешательства необходимо рассматривать коллегиально на ЦВК с участием хирургов для окончательного определения формы туберкулеза, по поводу которой была произведена операция.

Для привлечения больных к лечению в амбулаторных условиях целесообразно использовать дневные стационары. Контролируемое лечение в дневных стационарах позволяет добиться прекращения бактериовыделения у больных хроническими формами туберкулеза в 35 - 60 %.

Внедрение методов централизованного контроля за наблюдением больных туберкулезом целесообразно осуществлять по этапам. В начале разрабатываются мероприятия, направленные на улучшение обслуживания впервые выявленных больных. После того, как эта работа будет осуществляться качественно и в полном объеме, следует перейти к управлению обслуживанием больных, страдающих хроническими формами туберкулеза. При этом в первую очередь следует определить перспективных "хроников".

Предложенная нами схема управления наблюдением больных туберкулезом может измениться в каждой административной территории в зависимости от местных условий и возможностей.

IV. Контроль за оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза

Осуществление централизованного контроля за оформлением свидетельств о смерти имеет целью решение 2-х задач: во-первых, повышение достоверности показателя смертности больных от туберкулеза, которое достигается оперативным внесением корректив в случае неправильного заполнения врачом свидетельства о смерти (форма № 106/у), во-вторых, коллегиальный разбор каждого случая смерти от туберкулеза, выяснения причин, повышение ответственности и уровня знания врачей.

С целью упорядочения оформления свидетельства о смерти от туберкулеза издается приказ по областному департаменту здравоохранения или краевому, министерству здравоохранения республик о том, что свидетельства о смерти от туберкулеза подписывает только специалист врач-фтизиатр. Районный фтизиатр для оперативности одновременно с заполнением свидетельства о смерти (форма № 106/у) направляет свою первичную документацию на умершего от туберкулеза в областной, краевой, республиканский диспансер.

Врач-методист областного противотуберкулезного диспансера один раз в месяц (за 10 дней до того как сведения направляются в Госкомстат России) выкопировывает в областном, краевом, республиканском статистическом управлении свидетельства о смерти и анализирует их. Одновременно врач-методист сопоставляет данные свидетельств о смерти со сведениями формы № 089/у, формы № 30-4/у и присланной из районов первичной медицинской документацией (история болезни, рентгенограммы и т.д.). В случае расхождения диагноза областной противотуберкулезный диспансер срочно сигнализирует об этом районному фтизиатру, заполнившему свидетельство о смерти от туберкулеза. Фтизиатр района заполняет новое свидетельство о смерти с учетом корректив, внесенных областным, краевым, республиканским противотуберкулезным диспансером и направляет в областное, краевое, республиканское статистическое управление. Неправильно оформленное свидетельство о смерти изымается до отправления сведений в Госкомстат.

У больного, не состоящего на учете в противотуберкулезном учреждении по 1 группе диспансерного наблюдения, основная причина смерти от "туберкулеза" может быть поставлена лишь после патологоанатомического вскрытия.

Применение оперативной тактики централизованного контроля за правильным оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза позволяет исключить завышение показателя смертности от туберкулеза из-за неправильного оформления свидетельств о смерти. Кроме того, врач-методист совместно с центральной врачебной комиссией и районным фтизиатром разбирает все случаи смерти больных туберкулезом. Выясняются не только причины неправильного оформления свидетельств о смерти, но самое главное - причины, приведшие больного к смерти. Анализ причин смерти больных и обсуждение этого вопроса осуществляется на областных конференциях фтизиатров, научных обществах фтизиатров и т.д.

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков

 

Приложение 5
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 декабря 1995 г. № 324

Методические указания по группировке контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений

Контингенты взрослых, подлежащих диспансерному наблюдению

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру правильно формировать группы наблюдения, своевременно привлекать их на обследование, определять лечебную тактику, проводить реабилитационные и профилактические мероприятия, решать вопросы их движения по группам учета и снятия с диспансерного наблюдения.

I. Контингенты взрослых и методика их диспансеризации

Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере, распределяются на следующие группы:

0 (нулевая) - лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности.

I - больные активным туберкулезом органов дыхания.

II - больные затихающим активным туберкулезом органов дыхания.

III - лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания.

IV - лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом бактериовыделителями или больными туберкулезом сельскохозяйственными животными, в том числе работники противотуберкулезных учреждений.

V - больные внелегочными туберкулезом и лица, излеченные от него.

VII* - лица с остаточными изменениями после излеченного (в том числе спонтанно) туберкулеза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации.

VIII - больные саркоидозом легких.

_______________

* VI группа для взрослых контингентов не применяется.

Таблица 1

________________

*(1) Показания к задержке больных обеих подгрупп на эпидучете свыше указанного срока см. ниже (понятие "Бактериовыделители"). Больные подгруппы "А" с малыми остаточными изменениями при полном их рассасывании при отсутствии отягощающих факторов переводятся непосредственно в III-Б подгруппу учета, минуя II-ю.

*(2) Показания к снятию с эпидучета больных обеих подгрупп - см. понятие "Бактериовыделители".

*(3) Сроки наблюдения во II группе можно сократить на то время, на которое больной был задержан в I-й группе по эпидемиологическим и другим показаниям.

*(4) Диспансеризацию сотрудников осуществляет врач-диспансеризатор учреждения или фтизиатр тубдиспансера по месту жительства.

*(5) В случае сочетания легочного туберкулеза с внелегочным больные учитываются по локализации, проявления которой наиболее активны.

*(6) Частота посещений лиц VII группы, страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов, определяется комплексом лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для оздоровления данной категории лиц.

*(7) Потеря активности характеризуется: 1) нормализацией самочувствия; 2) ан. крови; 3) биохим. показатели; 4) снижение количества ЛФ в БАЛ; 5) рассасывание интерстициальных и гранулематозных изменений в легких; лимфоузлах, других органах; 6) улучшением показателей ФВД.

Таблица 2

Характеристика остаточных изменений после перенесенного (в том числе спонтанно излеченного) туберкулеза органов дыхания

Величина изменений	Характеристика изменений
	Первичный комплекс	Очаги в легких и фокусы	Фиброзные и цирротические изменения в легких**	Изменения плевры**	Изменения после оперативных вмешательств
Малые*	Единичные (не более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см	Единичные (до 5) интенсивные, четко очерченные очаги размером менее 1 см	Ограниченный фиброз в пределах одного сегмента	Запаянные синусы, междолевые шварты, плевродиафрагмальные и плевромедиастинальные сращения, плевроапикальные и плеврокостальные наслоения шириной до 1 см (с кальцинацией плевры или без нее) - одно- или двусторонние	Изменения после резекции сегмента или доли легкого при отсутствии больших послеоперационных изменений в легочной ткани и плевре
Большие	1. Множественные (более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см	1. Множественные (более 5) интенсивные, четко очерченные очаги размером менее 1 см	1. Распространенный фиброз (более 1 сегмента)	Массивные плевральные наслоения шириной более 1 см (с кальцинацией плевры и без нее)	1. Изменения после резекции сегмента или доли легкого при наличии больших послеоперационных изменений в легочной ткани и плевре
	2. Единичные и множественные компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером 1 см и более	2. Единичные и множественные интенсивные, четко ограниченные очаги и фокусы размером 1 см и более	2. Цирротические изменения любой протяженности		2. Изменения после пульмонэктомии, торакопластики, плевроэктомии, кавернотомии, экстраплеврального пневмолиза и т.д.

_______________

* Сочетание двух и более признаков, характерных для малых остаточных изменений при том условии, что они по размеру находятся на грани отнесения их к большим, следует расценивать как большие остаточные изменения

** Включение в VII группу "Б" лиц с остаточными исключительно плевральными или фиброзными изменениями допустимо только в случаях отсутствия указаний (анамнестических и других) на перенесенные в прошлом неспецифические заболевания легких (пневмонии, абсцессы, плевриты и др.)

Схема рентгенологического и лабораторного обследования контингентов взрослых, состоящих на диспансерном учете

Примечание:

1. Лицам из контакта, туберкулиновые пробы проводят 1 раз в году; больным VIII группы - перед взятием на учет.

2. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза определяется до начала лечения, при продолжающемся бактериовыделении - 1 раз в 3 месяца.

3. Анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования проводятся по показаниям, но больным I и 0 группы они проводятся в период лечения не реже 1 раза в месяц; больным II группы - 1 раз в 3 мес.; лицам III и IV групп - 1 раз в 6 мес., а VII группы - 1 раз в году. Больным V группы эти исследования проводятся по рекомендациям соответствующих специалистов.

4. Больные туберкулезом при госпитализации должны быть проконсультированы специалистами по внелегочному туберкулезу, больные VIII - окулистом и дерматологом.

5. Всем лицам с пиурией, гематурией и альбуминурией производятся трехкратные исследования мочи на микобактерии туберкулеза.

II. Определение понятий и некоторые вопросы диспансерной тактики

1. Активность туберкулеза

а) Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обозначаются специфические изменения в легких у лиц, не состоящих на учете противотуберкулезного учреждения, в тех случаях, когда после проведения первоначального максимально возможного клинико-рентгенологического обследования (с учетом предшествующих рентгено-флюорографических материалов) врач не получает достаточной информации для оценки активности локальных изменений и окончательное решение этого вопроса может быть принято лишь при динамическом наблюдении после пробной химиотерапии и многократных поисков МБТ методами бактериоскопии и посева.

"Нулевая" группа (взрослых) формируется только из числа лиц, не состоящих на диспансерном учете. При возникновении сомнений активности изменений у лиц, наблюдающихся в III - IV и VII группах, они не переводятся в нулевую. Все дополнительные исследования, имеющие целью уточнить активность процесса, проводятся при наблюдении этих лиц в названных группах учета.

К туберкулезным изменениям сомнительной активности следует относить четко очерченные очаги и фокусы однородной структуры, средней интенсивности (кроме крупных туберкулом)*(1), а также аналогичные очаги и фокусы любой величины, если структура их неоднородна за счет незначительной кальцинации, при отсутствии клинических признаков активности и при отрицательных результатах поиска БК методом люминесцентной бактериоскопии или посева.

________________

*(1) Лица с крупными туберкуломами зачисляются непосредственно в I-А подгруппу.

Лиц с цирротическими изменениями в легких сомнительной активности нет необходимости зачислять в нулевую группу и подвергать пробной химиотерапии, так как решающим в верификации диагноза является не результат пробной химиотерапии, а обнаружение микобактерий туберкулеза.

б) Активный туберкулез - устанавливается у больных с бактериологически*(2) или гистологически подтвержденной активностью процесса, а также с характерными для этой болезни клинико-рентгенологическими признаками (симптомами интоксикации, наличием фиброзных и очаговых образований с перифокальной реакцией; инфильтративных изменений с деструкцией или без нее при наличии или отсутствии бактериовыделения, повышенной СОЭ, сдвигами в лейкоцитарной формуле и т.д.) и требует проведения лечебных, противоэпидемических, реабилитационных и ряда социальных мероприятий. Подтвердить активность туберкулезного процесса позволяют также результаты бронхологических, цитологических, биохимических и иммунологических исследований. Прежде, чем приступить к определению активности туберкулезных изменений, необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов дыхания для подтверждения специфической этиологии этих изменений.

________________

*(2) Обнаружение БК в мокроте, промывных водах трахеи, бронхов, желудка, отделяемом свищей, в моче, менструальной крови, экссудате, спинномозговой жидкости, резекционном или биоптическом материале методами микроскопии или посева на питательные среды

Вновь выявленные больные (включая больных рецидивом) с любой формой активности туберкулеза органов дыхания зачисляются только в I-А группу учета. Взятие их на учет сразу в I-Б или во II группу учета не допускается.

Если оперативное вмешательство произведено лицу, состоящему на момент операции во II, III, V и VII группах диспансерного учета и при операции были обнаружены активные туберкулезные изменения, данный больной должен быть переведен в I или V-А группу учета на срок, необходимый для проведения показанного ему лечения. Если при операции проявлений активного туберкулеза не установлено, то нет необходимости переводить больного в I группу учета, однако после операции ему показан курс противорецидивной химиотерапии.

Возникновение у больного деструкции в туберкуломе (в т.ч. без бактериовыделения) является основанием для перевода его в I группу учета. Больные с распавшимися туберкуломами даже при длительном отсутствии БК (если они ранее обнаруживались) с эпидучета не снимаются до ликвидации полости распада.

в) Затихающий активный туберкулез определяется у больных при достижении у них клинико-рентгенологического благополучия - исчезновения симптомов интоксикации, прекращения бактериовыделения, заживления каверны и рассасывания инфильтрации.

г) Клиническое излечение - это стойкое заживление туберкулезного процесса, подтвержденное дифференцированными сроками наблюдения. Эти сроки (они приводятся выше в таблице) устанавливаются с учетом двух основных параметров: а) величины остаточных изменений, б) наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (см. пункт 8).

Клинически излеченными признаются лица, у которых наступила стабилизация туберкулезного процесса (см. ниже понятие "стабилизация").

2. Бактериовыделители

На учет как бактериовыделителей берут больных с вновь выявленным туберкулезом или состоящих на учете противотуберкулезного диспансерного учреждения, которые выделяют БК:

а) обнаруженные любым методом исследования, даже однократно*(3), при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих о явной активности туберкулезного процесса, а также у больных с затихающим активным туберкулезом или туберкулезом сомнительной активности;

б) обнаруженные двукратно любым методом даже при отсутствии явных рентгенологических туберкулезных изменений в легких или при наличии клинико-рентгенологически неактивного туберкулезного процесса. Источником бактериовыделения в этих случаях может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфоузла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом.

________________

*(3) Однократное бактериовыделение: а) у лиц, не состоящих на учете ПТД, когда микобактерии туберкулеза обнаруживают впервые в одном из 3 - 4 исследований методами бактериоскопии или посева, примененных последовательно, в течение 3 - 4 дней, б) у контингентов III и VII групп, когда МБТ обнаруживают после многократных отрицательных обследований в предыдущие годы и повторных (3 - 4) отрицательных исследований вслед за обнаружением МБТ.

Однократное обнаружение БК у контингентов III и VII групп диспансерного наблюдения при отсутствии одновременно клинико-рентгенологической симптоматики, подтверждающей реактивацию туберкулеза, требует углубленного клинико-рентгенологического, лабораторного и инструментального обследования в условиях стационара, с целью установления источника бактериовыделения и наличия активного туберкулеза. При неблагоприятной эпидемиологической обстановке в очаге (наличие детей и подростков), обнаружении новых случаев инфицирования или заболевания контактов, а также в случаях, когда больные представляют эпидемическую опасность по месту их работы (в учреждениях для детей и подростков, общественного питания, коммунальных), такие лица учитываются как бактериовыделители, независимо от результатов дообследования*(4).

________________

*(4) обследований в предыдущие годы и повторных (3 - 4) отрицательных исследований вслед за обнаружением БК

В целях установления бактериовыделения или его отсутствия каждый больной должен быть подвергнут комплексному обследованию: исследование мокроты (промывных вод бронхов, трахеи или желудка) не менее двух раз методом бактериоскопии, трехкратному посеву перед началом лечения у впервые диагностированных больных, при обострениях и рецидивах процесса, а в период лечения химиопрепаратами - после двухдневного перерыва в приеме туберкулостатических средств. Обследование должно повторяться в процессе лечения ежемесячно до исчезновения БК, подтвержденного не менее, чем двумя последовательными отрицательными бактериоскопическими и культурными исследованиями с промежутком в 2 - 3 месяца и заживления полости распада, подтвержденного томографически. В дальнейшем указанные исследования проводятся 1 раз в 2 - 3 мес. до окончания основного курса химиотерапии.

Снятие больных с учета бактериовыделителей допустимо лишь при затихании процесса, наступившего в результате эффективно проведенного основного курса химиотерапии или после успешной операции, но не менее, чем через 12 месяцев после прекращения бактериовыделения.

Задержка бактериовыделителей на эпидемиологическом учете после исчезновения микобактерий туберкулеза еще на 6 - 12 месяцев сверх указанного выше срока показана при:

а) неполноценно проведенном лечении;

б) наличии отягощающих факторов;

в) при благоприятном исходе хронических деструктивных процессов с образованием плотных очагов, рубцов (в том числе после коллапсо-хирургических вмешательств).

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом должны находиться только в группе бактериовыделителей. При благоприятном исходе фиброзно-кавернозного туберкулеза диагноз меняется на другой (цирротический, диссеминированный, очаговый и т.д.) с переводом больного во II группу и снятие его (одновременно) с эпидемиологического учета.

При исходе хронического деструктивного туберкулеза в цирротический, образовании заполненных или санированных полостей (в том числе после торакопластики и кавернотомии), больные снимаются с эпидемиологического учета через 3 года с момента исчезновения БК и достижения клинико-рентгенологической стабилизации процесса. При отсутствии возможностей доказать абациллирование больных с остаточными полостями бактериологическими исследованиями эти лица с учета бактериовыделителей не снимаются.

Срок задержки бактериовыделителя на эпидемиологическом учете должен быть принят во внимание при определении продолжительности последующего наблюдения его по II группе диспансерного учета.

Из числа больных с внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляются лица, у которых БК обнаруживаются в отделяемом свищей, в моче или менструальной крови.

Больные, у которых до и после операции микобактерии туберкулеза не обнаруживались, но при посеве резекционного материала был получен рост БК, не учитываются как бактериовыделители. Данное положение распространяется и на больных, у которых БК обнаруживаются только при посеве материала, полученного при пункции осумкованной эмпиемы, лимфоузлов и др.

Вопрос о взятии больных на учет бактериовыделителей и снятие их с этого учета решает участковый врач-фтизиатр совместно с заведующим отделением или главным врачом (или его заместителем по лечебной части) противотуберкулезного диспансера. Снятие с эпидучета больных внелегочным туберкулезом осуществляется по консультации с соответствующими специалистами при затихании туберкулезного процесса и исчезновении БК.

Если больной прописан в районе обслуживания, а фактически проживает по другому адресу, то эпидочаг наблюдается тем диспансером, где больной фактически проживает, со взятием на учет по IV группе контактирующих с ним лиц и осуществлением соответствующих оздоровительных мероприятий (включая заключительную дезинфекцию).

3. Стабилизация процесса - отражает заживление специфического процесса, характеризуется теми же признаками, что и затихание болезни, но при отсутствии дальнейшей положительной динамики остаточных изменений, которая устанавливается при сопоставлении рентгенотомографических данных с промежутком не менее 3 - 6 месяцев.

4. Остаточные изменения - это плотные и кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзно-рубцовые и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких и плевре.

В зависимости от величины, характера и распространенности остаточных изменений, а также потенциальной опасности рецидива следует различать малые и большие остаточные изменения (см. приложение).

5. Обострение - вспышка туберкулезного процесса, возникающая после эффективно законченного лечения в период до установления клинического излечения.

6. Рецидив - вспышка туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него: а) ранний - у лиц, состоящих под наблюдением в III и V-В группе учета, б) поздний - у лиц, состоящих на учете в VII-А группе и V-Г подгруппе (кроме спонтанно излеченных) или снятых с диспансерного учета.

Реактивация процессов, возникающая у лиц из контингента VII-Б и V-Г подгруппы и не состоявших на учете, расценивается как впервые выявленное заболевание.

7. Основной курс химиотерапии - длительное, непрерывное, комбинированное лечение антибактериальными препаратами больных туберкулезом, рассчитанное на излечение процесса. Основной курс может быть закончен не менее, чем через 6 месяцев после затихания процесса при больших остаточных изменениях и не менее 3-х месяцев - при малых. Минимальный срок основного курса при эффективном лечении больных деструктивным и бациллярным туберкулезом должен быть не менее 12 месяцев, а при отсутствии микобактерий туберкулеза и деструкций не менее 9 месяцев.

8. К отягощающим факторам следует относить неблагоприятные условия быта, хронические сопутствующие заболевания (алкоголизм, наркоманию, психические заболевания, сахарный диабет - средняя и тяжелая формы, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, острые и хронические воспалительные заболевания легких), цитостатическую, лучевую и длительную стероидную терапию, а также физиологические состояния, ослабляющие сопротивляемость организма (беременность, послеродовой период), обширные оперативные вмешательства, тяжелые физические и психические травмы.

9. Больные саркоидозом любой локализации наблюдаются противотуберкулезными диспансерными учреждениями как самостоятельный контингент по VIII группе диспансерного учета.

10. Некоторые формулировки диагнозов в группах диспансерного учета.

При переводе больных с наличием "санированных" полостей во II группу учета выставляется диагноз, характеризующий имеющиеся в легких изменения (очаговый, диссеминированный туберкулез в фазе рассасывания и уплотнения, цирротический с наличием санированной полости).

Лицам, состоящим на учете в III группе, выставляется следующий диагноз: "Клиническое излечение после той или иной формы туберкулеза (выставляется наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с исходом в очаги, фиброз, цирроз и т.д.

Лицам, состоящим на учете в VII группе, выставляется следующий диагноз: "Большие (малые) остаточные изменения: очаги, фиброз, цирроз, туберкулома и т.д.". В VII группе А (куда переводятся только лица, ранее болевшие активным туберкулезом) наряду с этим указывается, следствием какого процесса явились эти остаточные изменения (если известен диагноз).

11. Схему рентгенологического и лабораторного обследования - см. таблицы 2 и 3.

Контингенты детей и подростков, наблюдаемых противотуберкулезными диспансерами

Данная группировка является единой для детей раннего, старшего возраста и подростков. Контингенты детей и подростков, подлежащих учету диспансера, распределяются на 8 основных групп:

0 (нулевая) - лица, направленные для уточнения характера туберкулиновой чувствительности, диагностики и уточнения активности туберкулезного процесса

I - больные активным туберкулезом органов дыхания

II - больные затихающим активным туберкулезом органов дыхания

III - лица с клинически излеченным (неактивным) туберкулезом органов дыхания

IV - дети и подростки, находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом (с наличием и без бактериовыделения) или больными туберкулезом сельскохозяйственными животными

V - больные с внелегочным туберкулезом и лица, излеченные от него

VI - дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулезом, отобранные для наблюдения по результатам туберкулинодиагностики

VIII - дети и подростки больные саркоидозом

Дети и подростки с большими остаточными изменениями наблюдаются в III группе учета до 18-летнего возраста и далее переводятся в VII-А группу диспансерного учета для взрослых.

Контингенты детей и подростков, подлежащие диспансерному наблюдению у врача-фтизиатра

Примечания:

1. В случае сочетания внутригрудного туберкулеза с внелегочным, больные учитываются по локализации, проявления которой наиболее активны; при туберкулезном менингите на первом месте ставится диагноз туберкулеза центральной нервной системы.

2. При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.

3. Медико-социальные факторы риска: дети до 3-летнего возраста, выраженная чувствительность к туберкулину, сопутствующая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов БК; социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи мигрантов и беженцев; эпидемиологически неблагополучные территории.

4. Характеристика остаточных изменений:

- незначительные - единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких, фиброз в пределах одного сегмента,

- умеренно выраженные - мелкие кальцинаты в нескольких группах лимфатических узлов, группа плотных или кальцинированных очагов в легких, фиброз в пределах доли или 1 - 2 сегментов в обоих легких,

- выраженные - массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2 - 3 долях или в одной доле с наличием бронхоэктазов.

Схема обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете

Примечание:

1. При наличии в диспансере ширококадрового флюорографа детям старше 10 лет и подросткам при динамическом наблюдении можно заменить рентгенологическое обследование флюорографией.

2. При наличии патологии в моче обязательно делать 3-кратный посев мочи на БК.

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков

 

Приложение 6
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Методические указания по патологоанатомической диагностике основных форм туберкулеза и заполнению врачебных свидетельств о смерти*

Анализ медицинской документации как основы определения показателя смертности установлено, что патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты не менее, чем в 15 % ошибочно определяют форму туберкулеза и роль его в танатогенезе. Инструктивные указания по диагностике и трактовке основных форм туберкулеза направлены на повышение качества оценки аутопсийного материала.

Действующие клиническая и анатомическая классификация туберкулеза в целом согласуются с МКБ - (рубрикаты - туберкулез и отдаленные последствия туберкулеза). Кроме того, в работе с туберкулезной патологией при наличии ятрогений может встретиться также необходимость использования рубрикатов - "Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством".

При построении патологоанатомического диагноза у больного туберкулезом, как и при других нозологических формах, выделяется послужившее основной причиной смерти заболевание (предпочтение отдается более тяжелым по характеру, последствия, осложнениям). При необходимости используется принцип выделения комбинированного основного заболевания (конкурирующие, сочетающиеся, сочетание основного и фонового). В случае наступления летального исхода в связи с диагностическими и лечебными вмешательствами - при "ятрогенной" патологии последние трактуются во-первых как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты и проводились при соблюдении принципов обоснованности и качества и во-вторых как самостоятельная нозология (ставится на 1-е место) в условиях проведения лечебных мероприятий по ошибочному диагнозу или с нарушением правил проведения, включая неадекватность объема хирургического вмешательства, случайное нанесение вреда больному в ходе "наркозная" смерть, развитие анафилактического шока и др. неблагоприятных реакций на введение медикаментозных препаратов, сывороток, вакцин.

К сопутствующим заболеваниям относят нозологические формы и синдромы, не имеющие этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не оказавшие существенного влияния на процессы танатогенеза.

По отношению к больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу туберкулеза различных локализаций, в патологоанатомическом диагнозе указывается как характер вмешательства, так и объем туберкулезных изменений. В зависимости от фазы процесса последний учитывается по рубрикатам "другие формы" туберкулеза и "отдаленные последствия туберкулеза".

Приводятся примеры построения диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти по основным формам туберкулеза.

________________

* - Подготовлено доктором медицинских наук, профессором И.П. Соловьевой.

I. Первичный туберкулез

Пример 1.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Первичный туберкулез в фазе прогрессирования - первичный туберкулезный комплекс в виде первичного очага во 2 сегменте правого легкого и казеозного лимфаденита внутригрудных лимфатических узлов.

Осложнения основного заболевания: Крупноочаговая генерализация в легких, печени, селезенке, почках.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) первичный комплекс, фаза прогрессирования.

II. Гематогенный туберкулез

Пример 1.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Острый генерализованный милиарный туберкулез (лекарственный "Стероидный", туберкулез) с поражением легких, почек, селезенки, оболочек головного мозга).

Осложнения основного заболевания: Острая гидроцефалия, отек головного мозга.

Фоновое заболевание: Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) Острая гидроцефалия;

б) Туберкулезный менингит;

в) Острый генерализованный милиарный туберкулез.

2. Системная красная волчанка, леченная кортикостероидами.

Необходимость статистического учета туберкулезного менингита заставляет провести шифровку по этой форме, а не по рубрикату "милиарный туберкулез".

Пример 2.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Туберкулезный спондилит в фазе прогрессирования с разрушением тел III - V поясничных позвонков.

Осложнение основного заболевания: патологический перелом тела III поясничного позвонка со сдавлением спинного мозга. Пролежни в области крестца и ягодиц. Истощение. Нарушение функции органов малого таза и парез нижних конечностей (по клиническим данным).

Врачебное свидетельство:

Пункт 8.1. а) Истощение;

б) Патологический перелом тела III поясничного позвонка со сдавлением спинного мозга;

в) Туберкулезный спондилит, фаза прогрессирования.

III. Вторичный туберкулез

Пример 1.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Хроническая пневмония с абсцедированием, хронический бронхит, эмфизема.

Осложнения основного заболевания: Серозно-фибринозный плеврит, легочное сердце (масса, ЖИ).

Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез легких, фаза неполного уплотнения - инкапсулированные очаги казеоза диаметром до 1 см в 1 - 2 легочных сегментах.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) Легочное сердце;

б) Хроническая пневмония, хронический бронхит.

2. Очаговый туберкулез легких, фаза неполного уплотнения.

Пример 2.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Отравление алкоголем (содержание алкоголя в сыворотке крови).

Сопутствующее заболевание: Инфильтративный туберкулез 3 сегмента правого легкого с переходом в кавернозную форму, фаза распада.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) Отравление алкоголем.

2. Инфильтративный туберкулез, фаза распада.

Необходимо отметить, что очаговый, инфильтративный туберкулез и туберкулема в патологоанатомическом диагнозе кроме ситуации с оперативным вмешательством не могут быть основным заболеванием.

Пример 3.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Туберкулезная пневмония: сливная лобулярная казеозная пневмония с распадом (лекарственный туберкулез на фоне иммуносупрессивной терапии).

Фоновое заболевание: Хронический гломерулонефрит. Трансплантация трупной почки (дата). Состояние после иммуносупрессивной терапии преднизолоном и имураном (дозировка).

Осложнения фонового заболевания: Атрофия коры надпочечников. Ожирение по стероидному типу.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) Туберкулезная пневмония-казеозная пневмония (лекарственный туберкулез).

2. Хронический гломерулонефрит, трансплантация трупной почки, иммуносупрессивная терапия.

Пример 4.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза прогрессирования - поликаверноз правого легкого и гигантская плотностенная каверна верхней доли левого легкого.

Осложнения основного заболевания: Ацинозно-лобулярная казеозная пневмония в базальных отделах легких, облитерация плевральных полостей. Язвенный туберкулез ицеоцекальной области. Легочное сердце (масса, ЖИ). Истощение.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) Казеозная пневмония;

б) Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

2. Сахарный диабет.

Следует помнить, что очаговый туберкулез, инфильтративный туберкулез и туберкулема не могут быть причиной летального исхода.

Недопустимо по отношению к туберкулезу легочной локализации вынесение в диагноз одновременно 2 форм туберкулеза: например, "фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого и туберкулема левого". Следует ограничиться выделением фиброзно-кавернозного туберкулеза, а по отношению к "туберкулеме" использовать обозначение "очаг типа туберкулемы".

IV. Отдаленные последствия туберкулеза

Пример 1.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Посттуберкулезный диффузный пневмосклероз в исходе хронического гематогенного туберкулеза легких, эмфизема, бронхоэктазы базальных легочных сегментов.

Осложнение основного заболевания: Легочное сердце (масса, ЖИ). Гидроторакс, гидроперикард, анасарка.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) Легочное сердце;

б) Посттуберкулезный пневмосклероз.

V. Осложнения некоторых методов терапии

Новые методы терапии туберкулеза обусловили появление самостоятельной группы осложнений, обозначенной в Международной классификации болезней вне зависимости от нозологии заболевания как "Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством".

Пример 1.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Лекарственная непереносимость - анафилактический шок при анестезии верхних дыхательных путей дикаином с целью проведения раздельной бронхоспирометрии. Полнокровие внутренних органов отек головного мозга, кровоизлияния в слизистую оболочку дыхательных путей, эндокарду. Состояние после реанимационных мероприятий (перечислить).

Фоновое заболевание: Фиброзно-кавернозный туберкулез (фаза неполного уплотнения) средних размеров толстостенная каверна 2-го сегмента правого легкого, кальцифицированные очажки в 1 сегменте левого легкого.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) Анафилактический шок на применение дикаина;

2. Фиброзно-кавернозный моносегментарный туберкулез легких.

Пример 2.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: Лекарственная болезнь (непереносимость к противотуберкулезным препаратам и ряду антибиотиков). Состояние после 3 гемосорбций.

Осложнение основного заболевания: Септицемия, гиперплазия селезенки, субэндокардинальные кровоизлияния, геморрагические инфаркты и микро абсцессы в легких (гистологически - в сосудах множественные бактериальные эмболы). Дистрофия миокарда, печени, почек.

Фоновое заболевание: Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания - антипическая резекция легкого по поводу туберкулемы легких (дата, № биопсии), ограниченный пневмосклероз.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) Септицемия;

б) Гемосорбция (3) по поводу лекарственной болезни;

в) Лекарственная болезнь - непереносимость к противотуберкулезным препаратам.

2. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания - резекция легкого по поводу туберкулемы.

Пример 3.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание. Генерализованная БЦЖ - инфекция с поражением бифуркационных, поясничных, мезентеральных лимфатических узлов и селезенки, гепатоспленомегалия.

Осложнения основного заболевания: Жировая дистрофия печени. Тромбоцитопения, кровоизлияния в легкие, плевру, слизистую оболочку пищевода.

Фоновое заболевание: Первичный иммунодефицитный синдром - гипоплазия вилочковой железы.

Врачебное свидетельство о смерти:

Пункт 8.1. а) Генерализованная БЦЖ-инфекция.

2. Первичный иммунодефицитный синдром - гипоплазия вилочковой железы.

Клинико-патологоанатомический анализ при наличии туберкулеза проводится по общепринятым правилам, согласно Методическим рекомендациям ("Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения. Секционный раздел работы") М., 1987.

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков

 

Приложение 7
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы

 

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи	А.Н. Деменков

 

Приложение 8
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Инструктивные указания по применению клинической классификации туберкулеза

А. Основные клинические формы

Группа I - Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков возникает при заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без локальных проявлений, определяемых рентгенологическим и другими методами исследований. Туберкулезная интоксикация выявляется у детей (подростков) с впервые положительными, усиливающимися в процессе наблюдения и гиперергическим реакциями на туберкулин. Она характеризуется активностью туберкулезного процесса, сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка), выражающимся в периодическом повышении температуры тела до субфедеральных цифр; ухудшением аппетита; появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимости или ее угнетением, головной боли, тахикардии); небольшим увеличением периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; небольшим увеличением печени, реже селезенки; остановкой физиологической прибавки или дефицитом массы тела; наклонностью к интеркуррентным заболеваниям; изменением картины периферической крови (нерезко выраженным ускорением СОЭ, сдвигом нейтрофилов влево, эозинофилией, лимфопенией); изменением иммунологического статуса (снижением числа т-лимфоцитов и их функциональной активности).

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные методы диагностики, включая прямые и боковые рентгенограммы, томограммы средостения в различных проекциях, бронхоскопию, туберкулинопровокационные пробы (гемо-туберкулиновые, протеино-туберкулиновые, иммуно-туберкулиновые и др.) до и после подкожного введения туберкулина - 10 - 20 ТЕ ППД-Л, а также бактериологическое исследование. В сомнительных случаях рекомендуется применять пробное лечение противотуберкулезными препаратами длительностью до 3 месяцев.

Группа II - Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже у лиц в возрасте 18 - 25 лет с "виражом" туберкулиновой реакции. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации, особенно при вовлечении в процесс серозных оболочек (плеврит, полисерозит) и бронхов.

Различают неосложненное и осложненное течение первичного комплекса. При осложненном течении может наблюдаться обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза в других участках легкого, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез. Могут быть параспецифические аллергические реакции, повышенная чувствительность к туберкулину.

В современных условиях у большинства больных первичный комплекс, особенно под влиянием химиотерапии, протекает малосимптомно, подвергаясь рассасыванию, уплотнению и обызвествлению. Обызвествление первичного очага в легких и лимфатических узлах у взрослых бывает редко. За последние десятилетия все реже наблюдается первичный туберкулезный комплекс с типичной биполярностью.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов развивается в результате первичного заражения туберкулезом у детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имеющихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный и, так называемые, "малые" варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации. "Малые" варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением. Рентгендиагностика "малых" вариантов туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Опухолевидный (туморозный) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов проявляется увеличение размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.

В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как "маски" хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).

При всех вариантах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхо-легочные формы процесса).

Милиарный туберкулез легких характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез встречается как поражение только легких. Милиарный туберкулез чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза. По клиническому течению выделяют тифоидный вариант, характеризующийся лихорадкой и резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации; менингиальный (менингит, менингоэнцефалит), как проявления генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов, расположенных чаще симметрично и видимых лучше на рентгенограммах и томограммах.

Диссеминированный туберкулез легких характеризуется наличием множественных специфических очагов в легких; в начале заболевания возникает преимущественно экссудативно-некротическая реакция с последующим развитием продуктивного воспаления.

Варианты диссеминированного туберкулеза различают по патогенезу и клинической картине. В зависимости от пути распространения микобактерий туберкулеза различают гематогенный и лимфобронхогенный диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь подострое и хроническое начало болезни.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, но также характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют "штампованными" кавернами.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный хронический диссеминированный туберкулез, а также при неэффективном его лечении, может прогрессировать и через фазу инфильтрации перейти в дальнейшем в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Трудность определения генеза диссеминаций обусловила необходимость объединения их под общим названием диссеминированный туберкулез легких. Однако, по возможности, следует стремиться указать генез процесса в диагнозе (в скобках), что имеет значение для терапевтической тактики и прогноза. При наличии бронхогенного отсева из инфильтрата с распадом, при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, при развитии аспирационной пневмонии после легочного кровотечения, при прорыве в бронх казеозного лимфатического узла - такие обсеменения необходимо обозначать как фазу соответствующего процесса, а не включать их в диссеминированный туберкулез.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1 - 2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие (мягкоочаговые) процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурирующих (мягких) очаговых теней со слегка размытыми краями. При значительно выраженных перифокальных изменениях, развившихся по периферии очага в виде бронхолобулярных сливающихся фокусов; следует определять их как инфильтративный туберкулез легких. Фиброзно-очаговый туберкулез проявляется наличием плотных очагов, иногда с включением извести, фиброзными изменениями в виде тяжей и участков гиперпневматоза. В период обострения могут также выявляться свежие, мягкие очаги. При очаговом туберкулезе явления интоксикации и "грудные" симптомы, как правило, встречаются у больных в период обострения, в фазе инфильтрации или распада.

При выявлении фиброзно-очаговых изменений методом рентгенофлюорографии необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии выраженных признаков активности фиброзно-очаговые изменения должны быть расценены как излеченный туберкулез.

Инфильративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности инфильтративно-воспалительных (перифокальных и казеозно-некротических) изменений в легких. Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких: лобулярный, круглый, облаковидный, периоциссурит, лобит. Кроме того, к инфильтративному туберкулезу относится казеозная пневмония, которая характеризуется более выраженными казеозными изменениями в участке поражения. Для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но возможно и бронхогенное обсеменение. Инфильтративный туберкулез легких может протекать инаперцептно и распознается только при рентгенологическом исследовании. Чаще процесс клинически протекает под маской других заболеваний (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних дыхательных путей и др.), у большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохаркание при общем удовлетворительном состоянии больного).

Казеозная пневмония характеризуется наличием в легочной ткани воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации, обильными катаральными явлениями в легких, резким левым сдвигом в лейкоцитарной формуле, лейкоцитозом, массивным бактериовыделением. При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн. Казеозная пневмония может быть как самостоятельным проявлением болезни или, как осложненного течения инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые "псевдотуберкулемы" - заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2 - 4 см) и крупные (более 4 см в диаметре). Выделены 3 клинических варианта течения туберкулем: прогрессирующее, характеризующееся появлением на каком-то этапе болезни распада, перифокального воспаления вокруг туберкулемы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани; стабильное - отсутствие рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больным или редкие обострения без признаков прогрессирования туберкулемы; регрессирующее, характеризующееся медленным уменьшением туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны, вокруг которой может быть зона небольшой перифокальной реакции, отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и возможным наличием немногочисленных очаговых изменений как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Рентгенологически каверна в легком определяется в виде кольцевидной тени с тонкими или более широкими стенками. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием у больного эластической, ригидной, реже - фиброзной каверны.

Клиническое течение обычно волнообразное со сменой периода обострения и затихания процесса. В период вспышки отмечаются симптомы интоксикации, появляются кашель, выделение небольшого количества мокроты, может быть кровохаркание. Как правило, в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Под влиянием химиотерапии может иметь место закрытие каверны с образованием плотного очага, звездчатого или линейного рубца.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, амфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении болезни. Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн.

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены не только самим туберкулезом, но и изменениями легочной ткани вокруг каверны, а также развивавшимися осложнениями. Различают три клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет; прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными - короткими и длинными, в период обострения появляются новые участки воспаления с образованием "дочерних" каверн, иногда легкое может разрушаться полностью, у некоторых больных при неэффективном лечении прогрессирующее течение завершается развитием казеозной пневмонии; фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием различных осложнений - чаще всего этот вариант также характеризуется прогрессирующим течением. Чаще всего у таких больных развиваются легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, частые повторные кровохарканья и легочные кровотечения, обостряется неспецифическая инфекция (бактериальная и грибковая).

Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонность к периодическим обострениям, периодически бывает скудное бактериовыделение. Цирротический туберкулез бывает сегментарный и лобарный, ограниченный и распространенный, односторонний и двусторонний, для него характерно развитие бронхоэктазов, эмфиземы легких, наблюдаются симптомы легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Цирротические изменения, при которых устанавливается наличие фиброзной каверны с бронхогенным отсевом и повторным длительным бактериовыделением, следует относить к фиброзно-кавернозному туберкулезу. От цирротического туберкулеза следует отличать циррозы легких, которые представляют собой посттуберкулезные изменения без признаков активности. В классификации циррозы легких отнесены к остаточным изменениям после клинического излечения.

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Туберкулезный плеврит чаще сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу. Он встречается главным образом при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированном туберкулезе легких. Туберкулезные плевриты бывают серозные, серознофибринозные, гнойные, реже - геморрагические. Диагноз плеврита устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Пневмоплеврит (наличие в плевральной полости воздуха и жидкости) возникает при спонтанном пневмотораксе или как осложнение лечебного пневмоторакса.

Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему. Развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов, может осложняться образованием бронхиального или торакального свища и принять хроническое течение. Хроническая эмпиема характеризуется волнообразным течением. Морфологические изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевре. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. Все эти локализации туберкулеза встречаются как осложнения в течении других форм первичного и вторичного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, лишь иногда эти поражения, особенно туберкулез бронхов, бывают изолированными. Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты. Под влиянием лечения может наступить клиническое излечение - без остаточных изменений и с остаточными изменениями в виде рубцов, фиброзных утолщений, стенозов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировке диагноза следует вначале писать "Кониотуберкулез", затем дать развернутую характеристику кониоза - "антракоз", "силикоз" и т.д. и развернутую характеристику туберкулезного процесса.

Группа III - Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы. Туберкулезный менингит. Развитие процесса связывают с гематогенным туберкулезом или с прорывом казеозного очага мозга в субарахноидальное пространство, редко - вследствие перехода процесса с других органов. Процесс развивается преимущественно на основании мозга, распространяясь по ходу сосудов и борозд больших полушарий. Характерны нарушения микроциркуляции крови и лимфы, повышенное внутричерепное давление, гидроцефалия, отек, инфаркты мозга.

Клиническая картина складывается из общих явлений (раздражительность, утомляемость, угнетение активности, головные боли и др.) и неврологических признаков: ригидности затылочных мышц, ригидности мышц спины, менингеальных симптомов, а также локальных неврологических симптомов, вплоть до церебрационной ригидности. Распространение инфекции на оболочки спинного мозга приводит к развитию спинального арахноидита с характерными неврологическими нарушениями.

Туберкулема мозга. Формирование осумкованного очага творожистого некроза - туберкулемы в субкортикальных отделах ткани головного мозга проявляются повышением внутричерепного давления и локальными неврологическими нарушениями.

Туберкулезная энцефалопатия относится к группе туберкулезно-аллергических проявлений. Встречается у детей и подростков. В клинической картине ведущими симптомами являются нарушение сознания и кома.

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др.

Туберкулез кишечника. Чаще локализуется в илеоцекальной области, характеризуется бугорковыми высыпаниями на слизистой кишки. Вначале клинически не проявляется. Инфильтративно-язвенный процесс характеризуется слиянием бугорков с образованием язв. Клинически проявляется диспепсией с преобладанием поноса. При стриктуре кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Распространение процесса идет как по протяженности, так и в глубину с казеозно-некротическим и язвенным поражением всех слоев стенки кишки. Характеризуется болями, локализующимися в области поражения кишки, диспепсией, формированием воспалительного конгломерата (ограниченного перитонита), кишечным кровотечением, непроходимостью кишки. Наиболее тяжелым осложнением является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулез брюшины. Заболевание выраженной гематогенной природы, реже - осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине. Клинические симптомы не выражены, отсутствует интоксикация. В дальнейшем при появлении экссудата - явления интоксикации, диспепсия, потеря массы тела. При слипчивой (адгезивной) форме - явления интоксикации, диспепсия, развитие частичной кишечной непроходимости. Узловатоопухолевая форма протекает с выраженной интоксикацией, формированием конгломератов в брюшной полости из спаянных петель кишок, сальника, осумкованного экссудата с симптомами частичной кишечной непроходимости.

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в кавеозно-некротической фазе - увеличением лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.

Туберкулез костей и суставов.

Туберкулез костей и суставов, позвоночного столба. "Первичный" остит - характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы; проявляется неопределенными болезненными ощущениями, рентгенологически при томографическом исследовании выявляют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирующий спондилит - характеризуется распространением туберкулезного процесса за пределы тела позвонка, проявляется постоянными болями в позвоночнике, ограничением подвижности, рентгенологически - сужением межпозвоночного пространства, деструкцией тел прилежащих позвонков; в разгар туберкулезного спондилита - выраженное распространение туберкулезного процесса за пределы пораженных позвонков, искривление позвоночного столба, появление абсцессов, спинномозговых расстройств, свищей. Хронический деструктивный спондилит - характеризуется длительным волнообразным течением с различной протяженностью поражения и прогрессирующим характером течения с последовательным распространением деструктивных изменений в позвоночнике после очередного обострения. Метатуберкулезная спондилопатия - характеризуется относительной стабилизацией специфического процесса на различные сроки, а также разной степенью анатомо-функциональных нарушений и дистрофических изменений всех элементов позвоночного столба.

Туберкулез костей и суставов конечностей. "Первичный" околосуставной остит характеризуется формированием очага специфического воспаления в метафизе, реже - в эпифизе трубчатой кости с нарушением функции сустава и выпотом в нем (реактивным синовитом). Рентгенологически - очаг деструкции в суставном конце кости, образующей сустав. При определенных метафизарных локализациях "первичного" остита возможно распространение процесса на внесуставную поверхность кости с поражением прилежащих мягких тканей, образованием натечных абсцессов и свищей, рентгенологически - наличие пристеночного очага деструкции, нередко с кортикальным секвестром, или краевой деструкции с маловыраженной периостальной реакций. Прогрессирующий артрит - распространение туберкулезного процесса за пределы суставных концов костей, на синовиальную оболочку; проявляется припухлостью, выпотом в полость сустава, рентгенологически - очаги деструкции (чаще одиночные), открытые в полость сустава; в разгар туберкулезного артрита - воспалительные и деструктивные явления в суставе, сильные боли, ограничение движений с образованием контрактур, возможно появление абсцессов и свищей; рентгенологически - выраженный остепороз, сужение суставной щели, нечеткость, неровность контуров суставных поверхностей, более глубокая деструкция суставных концов костей. Хронический деструктивный артрит - тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой, обусловливающими неполноценность конечности. Метатуберкулезный артроз - является заключительным этапом болезни, переход в неактивную фазу с преобладанием изменений дегенеративного характера.

Туберкулез плоских костей и суставов таза и грудной клетки. При первичном поражении плоских костей таза и грудной клетки процесс возникает обычно в губчатом веществе кости и развивается по типу "первичного" туберкулезного остита с образованием секвестров и свищей. Туберкулез ребра и ключицы проявляется вначале характерным вздутием кости.

Туберкулез костей и суставов черепа и лица. Чаще поражается лобная, теменная, скуловая кости и верхняя челюсть. При туберкулезном процессе костей черепа наблюдается ограниченная и разлитая формы деструкции с преимущественным поражением внутренней пластинки.

Туберкулезно-аллергические синовиты и артриты являются результатом параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава; проявляются выпотом в суставах, нарушением функции, характеризуются упорным волнообразным течением с ремиссиями и обострениями, часто сезонного характера; заболевания связаны с отдаленными, нередко скрытыми очагами туберкулезной инфекции, являющимися источниками антигенной стимуляции и аллергизации организма.

Туберкулез мочевых, половых органов.

Туберкулез почек. Начальная стадия заболевания связана с гематогенным распространением инфекции из активных очагов туберкулеза первичного или вторичного характера в других органах. Развитие специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции - от гематогенных очагов, окруженных элементами туберкулезной гранулемы и казеозным некрозом в центре, сливающихся в ограниченные инфильтраты (казеомы) с преимущественной локализацией в корковом веществе, до полого разрушения почки и мочевыводящих путей. Кавернозный туберкулез почки характеризуется прорывом и опорожнением через почечную лоханку творожистого некроза с образованием полости, стенки которой имеют типичное строение туберкулезной каверны. Протекающие параллельно деструктивные и фиброзно-склеротические процессы способствуют распространению процесса с прогрессирующим разрушением паренхимы и полостной системы почек (поликаверноз, рубцовые стенозы и пр.) с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. Заключительной стадией прогрессирующего туберкулеза почки является тотальное ее поражение с формированием пионефроза и ряда местных и общесистемных осложнений.

Туберкулез мочевыводящих путей. Как правило, эта форма туберкулеза является сопутствующей или осложнением активного туберкулеза почки. Характер процесса определяется распространенностью, глубиной и степенью поражения стенок мочевыводящих путей: от очагового воспаления на слизистой и в подслизистом слое на начальном этапе до глубокого язвенно-некротического деструктивного поражения с исходом в фиброз, рубцовые деформации и стриктуры.

Туберкулез мужских половых органов. Заболевание имеет двойственную патогенетическую природу: как частная форма гематогенного туберкулеза и как вторичное осложнение туберкулеза почек и мочевыводящих путей.

Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулеза придатков матки (сальпингоофорит); распространенного туберкулеза внутренних половых органов с распространением процесса из придатков на тело матки, поражение мышечной стенки матки может происходить параллельно с поражением слизистой полости матки; туберкулез наружных половых органов.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. К первичным формам относится "первичный аффект", возникающий в случае инфицирования через кожные покровы. К этой группе относится острый милиарный туберкулез кожи и первичная гематогенная скрофулодерма, а также вторичная скрофулодерма (при туберкулезе периферических лимфатических узлов). К вторичным формам туберкулеза кожи относят хронический прогрессирующий туберкулез (волчанка) в различных вариантах. Особую форму поражения подкожной клетчатки представляют специфические инъекционные абсцессы.

Туберкулез периферических лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких), проявляется увеличением лимфоузлов без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в фазе казеозного некроза без размягчения или распада проявляется болями в увеличенных лимфоузлах, перифокальной реакцией, нерезко выраженной интоксикацией; в фазе казеозного некроза с распадом проявляется болями в области лимфатических узлов, при пальпации выявляется воспалительный конгломерат с флюктуацией, отмечается выраженная интоксикация. Процесс может заканчиваться развитием фиброза или обызвествлением лимфатических узлов.

Туберкулез глаз. Наиболее распространенной формой туберкулеза глаз являются гематогенно-диссеминированные увеиты, которые подразделяются на передние увеиты (ириты, циклиты, иридоциклиты), периферические увеиты (задние циклиты), хориоидиты (хориоретиниты). Туберкулезные поражения придаточного аппарата глаза встречаются значительно реже, возникают в результате гематогенной диссеминации или распространения по протяжению с кожи лица, изредка - путем экзогенного инфицирования. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз характеризуются рецидивирующим течением с острым началом каждого рецидива, бурным и относительно коротким течением. Различают следующие варианты: фликтенулезные кератиты, конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты, скрофулезный паннус, эписклерит, иридоциклит, хориоретинит.

Туберкулез прочих органов - все прочие, редко встречающиеся туберкулезные поражения, например, печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др.

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Основными элементами характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и протяженность процесса, его фаза, бактериовыделение. Локализация и протяженность определяются в легких по долям или сегментам с указанием их в диагнозе. В других органах и системах указывается локализация поражения (туберкулез верхнего сегмента правой почки, туберкулез маточных труб, фликтенулезный кератоконъюнктивит правого глаза и т.п.).

Фазы процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение. Они характеризуют активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (во время или после проведенного лечения), либо с рецидивом после клинического излечения;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обезвествление. Отражают в динамике затихание активного туберкулеза со склонностью к стабилизации. При незавершенных фазах процесса после слов "рассасывание" и "уплотнение" в скобках можно добавлять "частичное" или "неполное".

К бактериовыделителям (БК+) относятся больные, у которых микобактерии туберкулеза найдены любым методом исследования, даже однократно, но при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения необходимо двукратное обнаружение микобактерий туберкулеза любым методом.

В. Осложнения

Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. В их перечень выключены наиболее часто встречающиеся осложнения, связанные с особенностью и тяжестью течения легочного и внелегочного туберкулезного процесса или наступившие после хирургических вмешательств по поводу легочного, костно-суставного, мочеполового и других форм туберкулеза. К осложнениям относятся легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

В развернутом диагнозе и эпикризе рекомендуется также обозначать и сопутствующие заболевания.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза подразделяются на большие и малые (см. диспансерную группировку). Они констатируются при достижении клинико-рентгенологической стабилизации после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Это контингент повышенного риска рецидива или заболевания (III, VII группы диспансерного учета). К нему относятся лица, у которых установлено наличие фиброза различной протяженности - индуратов, рубцов (звездчатого, линейного или другой формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений, крупных очагов, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др. Эти изменения не должны включаться в группу активного туберкулеза.

Формулировка диагноза рекомендуется в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения, сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза: Диссеминированный (лимфогенный) туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, БК. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Сахарный диабет.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого фаза инфильтрации, БК-. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов.

Посттуберкулезный плевропневмосклероз левого легкого. Легочно-сердечная недостаточность II степени.

Изменение диагноза в результате лечения.

На современном уровне терапевтических возможностей при широком применении химиопрепаратов и патогенетических средств, а также хирургических вмешательств возникла необходимость и возможность более раннего внесения изменения в диагноз не только фазы процесса, но и клинической формы туберкулеза. Изменение фазы процесса может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным в зависимости от течения туберкулезного процесса. Пересмотр диагноза и формы туберкулеза рекомендуется после окончания эффективного курса лечения. У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы может быть изменен после успешного курса лечения при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6 - 9 месяцев после начала лечения. У больных с малыми формами туберкулеза легких (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза возможно при стабилизации процесса, но не ранее, чем через 6 мес. от начала химиотерапии.

В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:

а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза";

б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани, или в другом органе сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза. В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.

 

Начальник управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков

 

Приложение 9
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Инструкция по применению туберкулиновых проб

1. Цель применения

Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. При массовых обследованиях населения на туберкулез туберкулинодиагностика применяется для своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин), для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, для определения инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения - готовая форма).

В целях клинической диагностики в противотуберкулезных диспансерах и стационарах кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении можно применять пробу Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину (градуированная кожная проба, подкожная проба Коха, определение туберкулинового титра, аозинофильно-туберкулиновая гемо- и белково-туберкулиновая, иммунотуберкулиновые пробы и др.). С этой целью используют сухой чищенный туберкулин и альттуберкулин (АТ).

В дифференциально-диагностических случаях также в условиях диспансера или стационара при наличии отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л можно ставить пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л или в разведении 1:100 АТ. При отрицательном результате последней пробы в большинстве случаев можно считать организм свободным от туберкулезной инфекции.

2. Препараты туберкулина

К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л, АТ, диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

В стране выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:

1) В форме готовых к употреблению растворов - аллергена туберкулезного очищенного жидкого в стандартом разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении). Препарат представляет собой раствор туберкулина в 0,85 % растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином - 80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеющим вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год. Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых разведений ППД-Л позволяет использовать в стране для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

2) Аллергена туберкулезного очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин). Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах. В ампуле содержится 50 000 ТЕ. Срок годности 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Альттуберкулин (АТ) на синтетической среде. АТ, выпускаемый в ампулах, содержащий 100 % препарат активностью 90 000 ТЕ в 0,1 мл, употребляется для градуированной накожной пробы с целью диагностики туберкулеза и выявления чувствительности к туберкулину больных. Срок годности 5 лет. АТ предназначен для использования только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой - пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител к антигенам микобактерий туберкулеза. Используется как иммунологический тест в клинике туберкулеза для определения активности процесса и эффективности лечения.

Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных. Используется для лабораторного подтверждения диагноза туберкулеза у больных с различными его локализациями и осуществления эпидемиологического надзора.

Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется относительно национальных стандартов соответствующих видов туберкулинов.

В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по применению препаратов с подробной их характеристикой. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед туберкулинодиагностикой обязательно.

3. Подготовка инструментария и техника проведения пробы Манту

3.1. Для проведения пробы Манту применяются однограммовые шприцы разового использования и безыгольные инъекторы БИ-1М и БИ-19 с индивидуальными протекторами ППИ (см. методические рекомендации "Применение безыгольного инъектора БИ-1М для массовой постановки туберкулиновых проб", утвержденные МЗ СССР от 11.11.83 № 10-11/9).

В виде исключения допускается применение стерильных однограммовых туберкулиновых шприцев многоразового использования с тонкими короткими иглами (№ 0415). При использовании одноразовых шприцев и игл необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности. После одной инъекции шприц с иглой замачивается в дезинфицирующем растворе (хлорамин 5 %). Затем централизованно уничтожается. Шприцы и иглы многократного применения стерилизуются после тщательного отмывания от моющих средств сухожаровым способом, автоклавированием или кипячением в дистиллированной (кипяченой) воде в течение 40 минут. Шприцы и иглы кипятятся раздельно в маркированных стерилизаторах-укладках.

3.2. Забор туберкулина из ампулы. Ампулу с препаратом тщательно обтирают марлей, смоченной в 70 % этиловом спирте, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Извлечение туберкулина из ампулы производится шприцем, которым осуществляется проба Манту, и иглой № 0845. Набирают 0,2 мл (т.е. две дозы) туберкулина, насаживают иглу № 0415, выпускают раствор до метки 0,1. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.

3.3. Проба Манту ставится пациентам в положении сидя, так как у эмоциально лобальных детей инъекция может стать причиной обморочного состояния. Данные состояния не являются противопоказанием для проведения туберкулинодиагностики.

3.4. Проба Манту производится следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70 % этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. По введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу.

При правильной технике в коже образуется папула в виде "лимонной корочки" размером 7 - 8 мм в диаметре беловатого цвета.

3.5. Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ-допуск к производству туберкулинодиагностики шприцевым или безыгольным методом.

Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой, проводившей эту пробу.

4. Оценка результатов пробы Манту

4.1. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. При измерении инфильтрата категорически запрещается пользоваться шкалой от термометра, миллиметровой бумагой, самодельными линейками из рентгеновской пленки и т.д.

Гиперемия регистрируется только в случаях когда нет инфильтрата при постановке пробы Манту шприцевым методом.

4.2. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0 - 1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Слабоположительными считаются реакции с размером инфильтрата 5 - 9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10 - 14 мм; выраженными - 15 - 16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него. Увеличение инфильтрата на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.

4.3. При постановке пробы Манту безыгольным инъектором БИ-19 оценка результатов проводится через 72 часа. При использовании безыгольного инъектора БИ-1М с индивидуальными протекторами ППИ реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0 - 1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) 2 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) 3 мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата (папулы) 15 мм и более, у взрослых 19 мм и более, а также при наличии везикулы, лимфангоита, некроза, независимо от размера инфильтрата (папулы).

Особенности оценки результатов туберкулинодиагностики, проведенной с помощью безыгольных инъектов БИ-1М и БИ-19 определяются также тем, что при данном методе постановки проб Манту характерно образование относительно бледных и плоских папул. Поэтому для более точного определения истинного размера папулы после ее зрительной оценки необходим дополнительный контроль с помощью пальпации.

5. Организация массовой туберкулинодиагностики у детей и подростков

5.1. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется:

а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводится наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также определение гиперергических и усиливающихся реакций у давно инфицированных туберкулезом лиц;

б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;

в) для определения инфицированности и риска заражения изучается частота первичного инфицирования детского и подросткового населения.

5.2. Правильная интерпретация реакции Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности туберкулезом обеспечивается соблюдением точной техники проведения, оценки туберкулиновых реакций.

При применении бригадного метода обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для проведения массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений специальным приказом выделяют медицинский персонал, а также утверждают график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставятся в детской поликлинике.

В сельской местности проба Манту производится районными сельскими участковыми больницами и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Запрещается проводить пробу Манту на дому!

5.3. Методическое руководство по проведению пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера. При отсутствии противотуберкулезного диспансера эту работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

5.4. Противотуберкулезные диспансеры осуществляют подготовку и своевременную переподготовку медицинских сестер с выдачей справок-допусков к проведению туберкулиновых проб. Проверка уровня подготовки медицинских сестер по технике постановки и чтения результатов туберкулиновых проб должна проводиться ежегодно. Программа занятий по подготовке медицинских сестер для проведения пробы Манту представлена в приложении.

5.5. При массовом обследовании на туберкулез проба Манту должна проводиться практически здоровым детям и подросткам.

5.6. Здоровым, давно инфицированным туберкулезом и с положительной послевакцинной туберкулиновой чувствительностью, детям и подросткам, другие профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно производить непосредственно после оценки ее результатов.

В случае установления "виража" туберкулиновой реакции, гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и локальных проявлений туберкулеза, другие прививки должны проводиться не раньше, чем через 6 месяцев после его выявления.

5.7. Результаты пробы Манту у детей и подростков, посещающих детские учреждения (ясли, сад, школу) фиксируются в учетной форме № 063/у и в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), неорганизованных детей - в учетной форме № 063/у и в истории развития ребенка (форма № 112/у). При этом отмечается: а) учреждение, выпустившее стандартный туберкулин, серия, контрольный номер и дата его годности; б) дата проведения туберкулиновой пробы; в) использование правой и левой руки; г) результат пробы Манту фиксируется в виде размера инфильтрата в мм (см. пп. 4.1, 4.2); при отсутствии инфильтрата указывается размер гиперемии.

5.8. При поступлении ребенка в детские ясли, детский сад, школу, а также в детский стационар, санатории или санаторно-оздоровительные учреждения в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. № 112/у или ф. № 026/у) или в выписку из истории болезни переносятся все предыдущие данные пробы Манту. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма 063/у) передаются в подростковые кабинеты поликлиник при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростков - в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), ВУЗ.

5.9. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 - 95 % детского и подросткового населения административной территории.

5.10. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

5.11. Противопоказания для постановки туберкулиновых проб: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), эпилепсия. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

5.12. Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гаммаглобулина.

6. Цель проведения и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков

6.1. С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и подросткам систематически один раз в год независимо от предыдущего результата.*

_______________

* Примечание: в регионах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией (основные показатели выше федеральных) туберкулинодиагностику необходимо проводить 2 раза в год.

Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности по медицинским противопоказаниям, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.

Проба производится на внутренней поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуется. Один раз в год используется только одно предплечье (в четные годы обследования - правое, а в нечетные - левое).

Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно и то же время года, лучше осенью.

6.2. При качественном проведении туберкулинодиагностики и противотуберкулезных прививок число отрицательно реагирующих детей и подростков может колебаться в среднем от 30 до 45 %.

У детей раннего, дошкольного возраста отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ отмечается чаще (у 60 - 50 %,), чем у школьников (у 40 - 30 %).

Однако эти дети и подростки в 87 - 90 % случаев реагируют на большую дозу туберкулина (проба Манту со 100 ТЕ), как проявление послевакцинной аллергии, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.

6.3. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации) БЦЖ проба Манту 2 ТЕ выявляет как инфекционную, так и послевакцинную аллергию.

Поэтому систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб с целью установления первичного инфицирования в настоящее время необходимо для выяснения этиологии положительной реакции.

6.4. К врачу-фтизиатру для обследования и решения вопроса об этиологии аллергии (послевакцинная или инфекционная) следует направлять детей с документацией, в которой кроме анамнестических и клинических данных необходимо указывать точные даты вакцинации и ревакцинации БЦЖ; даты и результаты всех ранее сделанных туберкулиновых проб.

6.5. При решении врачом вопроса о том, связана ли данная положительная реакция Манту у ребенка (подростка) с заражением вирулентной инфекции или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции; количество полученных прививок БЦЖ; наличие и размер послевакцинных рубчиков; срок, прошедший после прививки; наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом; наличие клинических признаков заболевания. При этом следует учитывать, что послевакцинная аллергия имеет меньшую интенсивность и тенденцию к ее ослаблению при наблюдении в динамике по сравнению с инфекционной аллергией.

6.6. При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсивность положительных реакций Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек; индивидуальные характеристики чувствительности кожных покровов; сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д.

На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.

6.7. При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:

1) отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;

2) стойкая (на протяжении 3 - 5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;

3) отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 5 мм и более) у туберкулиноположительных детей (Например: была 5 мм - стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее, чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

6.8. Частота виража туберкулиновых реакций и гиперергий у детей и подростков в возрасте 1 - 17 лет зависит от эпидемиологической ситуации по туберкулезу в том или ином районе, от качества проводимых прививок БЦЖ и туберкулинодиагностики, а также от возраста детей. Средние ориентировочные показатели виража туберкулиновых проб колеблются в пределах 0,3 - 1,5 %, а гиперергических реакций на туберкулин - 0,1 - 0,5 % от числа обследованных детей и подростков. У детей раннего возраста "вираж" туберкулиновых реакций наблюдается в 0,5 - 0,3 %, а гиперергии в 0,05 - 0,25 % случаев.

6.9. Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих или имеющих маленькие (2 - 3 мм) послепрививочные кожные знаки, у которых менее выражен прививочный иммунитет. Поэтому "вираж" туберкулиновых реакций в 60 - 80 % случаев наступает у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает послевакцинная аллергия и при систематическом адекватном повторении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).

6.10. У 20 - 40 % детей "вираж" туберкулиновых реакций наступает среди туберкулиноположительных, имевших в предшествующем году послевакцинную аллергию. Этим детям первичное инфицирование диагностируется на основании динамического наблюдения в "0" группе диспансерного учета, где осуществляется дифференциальная диагностика послевакцинной и инфекционной аллергии с повторением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 3 мес.

Если при повторно произведенной пробе реакции не снижаются или нарастают, наступившее первичное инфицирование становится очевидным.

6.11. Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо инфицированным туберкулезом детям и подросткам является выявление лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего размера (на 6 мм и более).

6.12. Дети и подростки с виражем, гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин направляются в противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования и решения вопроса о назначении химиопрофилактики.

6.13. С целью отбора детей и подростков для вакцинации БЦЖ проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных группах - 6 - 7 лет (0 - 1 классы средней школы) и 14 - 15 лет (8 - 9 классы). В отдельных регионах с напряженной эпидемической ситуацией по туберкулезу (территории Крайнего Севера, Республика Тыва), она проводится в недекретированных возрастах (см. инструкцию по вакцинации и ревакцинации БЦЖ и БЦЖ-М). Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, у которых проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дала отрицательный результат (см. п.п. 2).

6.14. С целью определения инфицированности туберкулезом детей и подростков предусматривается двукратное обследование по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л одних и тех же коллективов школьников в декретированных возрастных группах.

Первое сплошное обследование проводится перед ревакцинацией БЦЖ, второе - через год после первого обследования.

6.15. Показатель инфицированности определяется на втором году обследования на основании стойкого сохранения прежней или усиления интенсивности сомнительных или положительных туберкулиновых реакций (см. п. 9), а также появления впервые положительной реакции у туберкулиноотрицательных и не ревакцинированных БЦЖ в предыдущем году.

6.16. Изучение в динамике ориентировочных показателей первичного инфицирования и инфицированности туберкулезом детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л помогает более правильно оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и планировать противотуберкулезные мероприятия.

7. Применение пробы Манту при обследовании взрослого населения

7.1. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется:

а) при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ;

б) для определения инфицированности туберкулезом, как эпидемиологического показателя (или состояния чувствительности к туберкулину, если наличие послевакцинной аллергии в данном контингенте не позволяет говорить об инфицированности);

в) для выявления гиперергических реакций на туберкулин у инфицированных туберкулезом лиц.

7.2. С целью отбора контингентов взрослых для ревакцинации БЦЖ ставится проба Манту с 2 ТЕ. Ревакцинации подлежат не инфицированные туберкулезом клинические здоровые лица, у которых проба Манту 2 ТЕ дала отрицательный результат (см. п. 6).

7.3. Туберкулинодиагностику у взрослых целесообразно сочетать с рентгено-флюорографическим обследованием всего населения (организованного и неорганизованного). При этом одновременно производится отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ, выявление лиц с гиперергической реакцией на туберкулин и определяется инфицированность туберкулезом, как эпидемиологический показатель.

7.4. Результаты пробы Манту у взрослых регистрируются на рентгено-флюорографической карте. В карте регистрируются: учреждение, выпустившее туберкулин, серия, контрольный № и дата его годности, дата проведения туберкулиновой пробы. Результат пробы Манту отмечается обязательно в виде размера инфильтрата в мм (см. пп. 4.1, 4.2).

7.5. Лица с гиперергическими реакциями на туберкулин направляются в противотуберкулезный диспансер (кабинет) для углубленного обследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях.

8. Подготовка медицинских сестер для проведения пробы Манту

Подготовка медицинских сестер для проведения пробы Манту с 2 ТЕ проводится медицинским персоналом противотуберкулезных диспансеров (врач, квалифицированная медицинская сестра). Медицинские сестры обучаются правильной технике внутрикожного введения туберкулина, учету результатов реакции и методике проведения туберкулинодиагностики в соответствии с настоящей инструкцией.

Предварительная подготовка персонала и контроль за правильностью внутрикожного введения туберкулина строго по 0,1 мл проводится преподавателем и обучающейся медицинской сестрой в идентичных группах. При этом пробу Манту у 50 человек здоровых школьников или взрослых в одном и том же коллективе проводит обучающий врач и обучающаяся медицинская сестра, меняясь через каждого обследуемого. Можно провести пробу Манту у 30 больных активным туберкулезом в стационаре. Для этой цели не следует брать лиц старше 60 лет, ослабленных, температурящих, больных, страдающих сопутствующими заболеваниями (диабет и др.).

Результаты реакции оцениваются раздельно каждым, проводившим пробу Манту. Необходимо избегать "округления" результатов измерения инфильтратов, когда вместо 4 мм или 6 мм пишут 5 мм, вместо 9 мм или 11 мм - 10 мм.

Полученные результаты пробы Манту преподавателем и обучающейся сестрой сравниваются путем определения процента отрицательных, сомнительных, положительных реакций и вычисления среднего размера инфильтратов.

После освоения методики проведения пробы Манту первая самостоятельная работа в условиях обследования отдельного коллектива (потока) медицинская сестра должна провести под наблюдением обучающего медицинского персонала противотуберкулезного учреждения, который затем выдает соответствующую справку.

Программа занятий подготовки медицинских сестер по туберкулинодиагностике

1. Теоретические занятия по туберкулинодиагностике. Ознакомление с новой "Инструкцией по применению туберкулиновых проб" - 6 час.

2. Практические занятия: подготовка инструментария для пробы Манту, ознакомление со стандартным туберкулином и его использованием по пробе Манту, проведение внутрикожных инъекций с физиологическим раствором - 6 час.

3. Постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л в организованных коллективах - 6 час.

4. Сравнительная оценка результатов пробы Манту через 72 часа путем измерения преподавателем и обучающейся сестрой инфильтратов, вычисления процента отрицательных, сомнительных, положительных реакций и средних размеров инфильтратов - 6 час.

5. Работа медицинской сестры под наблюдением преподавателя в условиях "потока" обследуемых организованного коллектива - 6 час.

6. Проверка усвоенного теоретического материала и практических навыков - 6 час.

Результаты пробы Манту, полученные преподавателем и обучающейся мед. сестрой

Распределение реакций в вариационном ряду по размеру инфильтратов с интервалом в 1 мм и вычисление среднего размера инфильтрата (у больных туберкулезом).

А. Данные, полученные преподавателем

 

Сумма произведений - 1652.

Средний размер инфильтрата равен сумме произведений размера инфильтрата, умноженной на число реагирующих, деленной на количество обследованных лиц, т.е. 1652:102 - 16,2 мм.

Средний размер инфильтрата равен 16,2

Отрицательные - 1 (1,0 %)

Сомнительные - 3 (2,9 %)

Положительные - 98 (96,1 %)

Всего: 102 (100 %)

Б. Данные, полученные обучающейся медсестрой

 

Сумма произведений - 1118.

Средний размер инфильтрата равен 1118:102 - 11,0 мм

Отрицательные - 1 (1,0 %)

Сомнительные - 7 (6,9 %)

Положительные - 94 (92,1 %)

Всего: 102 (100 %)

(образец справки)

Справка

 

 

9. Набор инструментария и материалов для проведения туберкулинодиагностики шприцевым методом**

9.1. Бикс емкостью 18×14 см для ваты - 1.

9.2. Туберкулиновые (или однограммовые) шприцы одноразового использования емкостью 1 мл - 200.

9.3. Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из пластмассы - 6

9.4. Бутылки емкостью 0,25 - 0,5 л для дезинфицирующих растворов.

9.5. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом - 1.

При проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л туберкулиновыми (или однограммовыми) шприцами многоразового использования дополнительно необходимо иметь:

9.6. Стерилизаторы-укладки для шприцев "Рекорд" емкостью 20 мл для раздельного кипячения туберкулиновых шприцев и игл - 6 - 8.

9.7. Шприцы туберкулиновые (или однограммовые) многоразового использования, емкостью 1 мл - 200.

9.8. Иглы № 0415 для внутрикожных инъекций, короткие с косыми срезами - 200.

9.9. Иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из флакона - 10.

9.10. Пинцеты анатомические длиной - 15 см - 2.

_______________

** набор материалов и инструментария для проведения туберкулинодиагностики безыгольными инъекторами БИ-1М и БИ-19 указаны в инструкции по применению инъекторов.

10. Составление плана туберкулинодиагностики и расчет потребности стандартного туберкулина 2 ТЕ ППД-Л для ежегодного обследования населения

10.1. Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется главными врачами учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

10.2. Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей, подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу, району, составляется санитарно-эпидемиологическими станциями совместно с главными педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.

10.3. В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району предусматривается:

а) учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением лиц, подлежащих ревакцинации;

б) календарный план обследования контингентов;

в) подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;

г) приобретение необходимого количества инструментария;

д) расчет потребности в туберкулине.

10.4. Потребность в туберкулине в стандартном, готовом к употреблению разведении 2 ТЕ ППД-Л, исчисляется из расчета две дозы по 0,1 мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать, что во флаконах по 5 мл содержится по 50 доз, которые используются на обследование 25 человек, в ампулах по 3 мл - 30 доз на 15 человек. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, которые используются для обследования 5 000 человек.

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков

 

Приложение 10
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Инструкция по применению вакцины туберкулиновой (БЦЖ и БЦЖ-М) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза

Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % растворе глюконата натрия. Имеют вид белой высушенной массы.

Одна ампула вакцины БЦЖ, запаянная под вакуумом, содержит 1,0 ± 0,01 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по 0,05 мг препарата.

Одна ампула вакцины БЦЖ-М, запаянная под вакуумом, содержит 0,5 ± 0,01 мг вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата.

Биологические и иммунологические свойства

Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу.

Назначение

Препараты предназначены для активной специфической профилактики туберкулеза. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М могут применяться как для вакцинации всех новорожденных, так и ревакцинации детей, подростков и взрослых. В эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу регионах, когда основные показатели выше средне федеральных, предпочтительно применение вакцины БЦЖ. Вакцина БЦЖ-М - препарат сниженной антигенной нагрузки - используется также для щадящей иммунизации.

Вакциной БЦЖ-М прививают новорожденных и детей раннего возраста с различной перинатальной патологией. При этом детей с тяжелыми формами перинатальной патологии (глубокая недоношенность, тяжелые повреждения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой, внутриутробная инфекция, генерализованные кожные поражения, гнойно-септические заболевания) вакцинируют перед выпиской из отделения патологии новорожденных; детей с менее выраженной патологией - перед выпиской из родильного дома на педиатрический участок. В виде исключения дети с длительно сохраняющимися медицинскими отводами могут прививаться в условиях детских поликлиник. Детям старше 2-х месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (2 мм).

Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2-х месяцев до и после вакцинации против туберкулеза.

Прививки против туберкулеза должен проводить специально обученный медицинский персонал роддома, отделения выхаживания недоношенных, ФАПов, а также детской поликлиники, который должен прививать и детей, родившихся на дому.

Способ применения и дозировка

Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М применяются внутрикожно в дозе 0,05 и 0,025 мг в объеме 0,1 мл при первичной вакцинации и ревакцинации.

Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению:

- при отсутствии или неправильно заполненной этикетке на ампуле;

- при истекшем сроке годности;

- при наличии трещин в ампуле;

- при изменении физических свойств (сморщивание таблетки, изменение цвета и т.д.);

- при наличии посторонних примесей или неразбивающихся хлопьев в разведенном препарате.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9 %-ым изотоническим раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей.

Шейку ампулы протирают спиртом, надпиливают и осторожно надламывают, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

Для получения дозы вакцины БЦЖ - 0,05 мг или вакцины БЦЖ-М 0,025 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вакцина должна давать равномерную взвесь в течение 1 минуты.

Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения.

В исключительных случаях разведенная вакцина может быть использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного и дневного света в течение 2 - 3 часов. Неиспользованную вакцину уничтожать кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор. Вакцину хранят в специально выделенной комнате в холодильнике под замком. Там же хранят шприцы и иглы. В этой же комнате проводят вакцинацию новорожденных. При наличии в родильном доме боксированных отделений прививку можно осуществлять в боксе. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не проводятся. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы после осмотра детей педиатром. В истории развития новорожденного указывается дата вакцинации, серия, контрольный номер вакцины, институт-изготовитель, подпись медицинского работника, проводившего прививку.

Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 4 - 7 день жизни.

Для вакцинации и ревакцинации используют однограммовые или туберкулиновые шприцы одноразового применения с тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом.

При использовании шприцев и игл одноразового применения необходимо проверять дату их выпуска и срок годности. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности. После одной инъекции шприц с иглой замачивается в дезинфицирующем растворе (5 % хлорамин), затем централизованно уничтожается.

В виде исключения допускается применение однограммовых или туберкулиновых шприцев многоразового использования с плотно пригнанными поршнями и тонкими, с коротким срезом иглами (№ 0415).

При отсутствии однограммовых или туберкулиновых шприцев можно использовать инсулиновые шприцы. При этом врач должен точно определить, какое число делений соответствует дозе в 0,1 мл для каждого шприца. Использованные шприцы и иглы многократного применения тщательно промываются, стерилизуются (сухожаровая стерилизация, автоклавирование или кипячение в дистиллированной воде в течение 40 минут с момента ее закипания). После стерилизации кипячением сетка со шприцами и иглами должна быть вынута, чтобы с них стекала вода.

Не разрешается применять для туберкулинодиагностики или для других целей иглы и шприцы многоразового использования, ранее применявшиеся для вакцинации и наоборот. В связи с этим необходимо при любом вышеуказанном виде стерилизации маркировать шприцы и иглы с учетом их многократного использования. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза.

Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал роддома, отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или ФАПов. Проведение прививок на дому запрещается. Отбор подлежащих прививкам предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза с обязательным клиническим обследованием (кровь и моча) в показанных случаях.

Для одной прививки стерильным шприцом одноразового или многоразового применения набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Перед набором 2-х доз вакцина должна обязательно тщательно перемешиваться с помощью шприца несколько раз. Одним шприцом вакцина может быть введена только одному ребенку.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и нижней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом.

Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.

Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета, исчезающая обычно через 15 - 20 минут.

Запрещается наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

Ревакцинация

Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в декретированных возрастах, имеющие отрицательную реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1 мм).

Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

I-я ревакцинация детей (вакцинированных при рождении) производится в возрасте 6 - 7 лет (учащиеся 1-х классов).

II-я ревакцинация - в возрасте 14 - 15 лет (учащиеся 9 классов), а также подросткам средних специальных учебных заведений (ПТУ, техникум) на первом году обучения. В неблагоприятных по эпидемиологии туберкулеза регионах (основные эпидемиологические показатели выше среднефедеральных) проводится ревакцинация в междекретированных возрастах детям и подросткам, у которых отсутствуют постпрививочные знаки, через 2 года после вакцинации и 1 год после предыдущей ревакцинации. В эти же сроки осуществляется ревакцинация детей и подростков, имевших в декретированных возрастах временные медицинские отводы от прививок.

Ревакцинация взрослых (18 - 30 лет) осуществляется в организованных коллективах (учащиеся ПТУ, техникумов, студенты ВУЗов, работники крупных предприятий и организаций, призывники).

Сроки ревакцинации определяются с учетом эпидемиологической ситуации по туберкулезу в соответствующей территории: при благоприятной эпидемиологической ситуации - 1 ревакцинация в возрасте 21 - 22 лет, при неблагоприятной ситуации - 2 ревакцинации: в возрасте 21 - 22 лет и 27 - 30 лет.

Ревакцинация взрослых проводится при отрицательной и сомнительной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Ревакцинацию вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М можно проводить игольно-шприцевым методом (применяются одноразовые или многократного использования шприцы и иглы) или с помощью безыгольных инъекторов - БИ-1М; БИ-19 с противоинфекционными протекторами (ПИП-1). Необходимо иметь 2 комплекта безыгольных инъекторов (один для туберкулинодиагностики, другой - для ревакцинации).

Реакция на введение вакцины

Как правило, на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата, размером 5 - 10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной; в ряде случаев отмечается пустуляция. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительными серозным отделяемым.

У вакцинированных в период новорожденности прививочная реакция появляется через 4 - 6 недель; после ревакцинации местные прививочные реакции могут проявиться уже на первой неделе после проведенной прививки.

Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения. Следует избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки во время водных процедур.

Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2 - 4 месяцев, а у части детей в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик (размером 3 - 10 мм в диаметре).

При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90 - 95 % привитых.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакции (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть у детей и подростков, посещающих детские учреждения, зарегистрированы в учетных формах № 063/у и № 026/у; у неорганизованных детей - в учетной форме № 063/у и в истории развития ребенка (форма № 112); у взрослых - в индивидуальной карте амбулаторного больного и в журнале учета профилактических прививок.

Осложнения

В настоящее время действует классификация постпрививочных осложнений, предложенная в 1984 г. Международным Союзом по борьбе с туберкулезом ВОЗ. Осложнения делятся на 4 категории: 1 категория - локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты; 2 категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ - инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.); 3-я категория - диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците; 3-я категория - пост-БЦЖ синдром (проявления заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера, узловатая эритема, сыпи и т.д.).

В нашей стране осложнения после вакцинации, ревакцинации БЦЖ, БЦЖ-М обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (у 0,02 %, 0,004 % к числу привитых новорожденных и у 0,001 %, 0,0001 % у ревакцинированных детей и подростков).

Осложнениями считаются: подкожные холодные абсцессы; язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины; лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции.

1. Подкожные холодные абсцессы. Развитие холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ или БЦЖ-М под кожу. Холодный абсцесс, безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1 - 8 месяцев после вакцинации (ревакцинации); в течение 2 - 3 месяцев происходит его самостоятельное рассасывание или длительное сохранение (фаза инфильтрации), а также размягчение с появлением флюктуации, а в ряде случаев свища, через который выделяется гной без запаха. На месте холодного абсцесса может образоваться глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью. При заживлении - образуется звездчатый рубец.

При холодных абсцессах в фазе инфильтрации, абсцедирования с появлением флюктуации показано местное лечение путем ежедневных аппликаций 20 % раствора димексида с рифампицином (димексид 20,0 + дистиллированная вода 80,0 + рифампицина 0,45). При лечении холодных абсцессов в фазе абсцедирования аппликации сочетаются с отсасыванием шприцем казеозных масс каждые 2 - 3 дня и введением в область холодного абсцесса 5 %-го раствора салюзида в соответствующей массе тела ребенка дозировке. Язву на месте холодного абсцесса рекомендуется лечить также аппликациями или путем присыпок изониазидом.

Если холодный абсцесс в течение 2 - 3 мес. не поддается местному лечению, он может быть осторожно, вместе с капсулой, удален хирургическим путем.

2. Поверхностная язва на месте введения БЦЖ может появиться через 3 - 4 недели после ревакцинации, характеризуется поверхностным изъязвлением верхних слоев собственной кожи. Для лечения язвы применяются аппликации рифампицином и димексидом или изониазидом, а для предупреждения вторичной инфекции ее края обрабатываются антибактериальными мазями (тетрациклиновой и др.).

3. Поствакцинальные лимфадениты регионарных к месту введения вакцины БЦЖ лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей. Они появляются на 2 - 3 месяце жизни ребенка при наличии нормальной местной реакции, в ряде случаев, могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.

У ревакцинированных лиц поствакцинальные лимфадениты отмечаются крайне редко и они, как правило, сочетаются с холодными абсцессами на месте прививки.

Для поствакцинального лимфаденита характерно бессимптомное начало, увеличение лимфатических узлов левой подмышечной области, иногда в над или подключичной областях. Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса, которая выявлена у ребенка (инфильтрация, абсцедирование, кальцинация). В ряде случаев возможно размягчение лимфатических узлов и появление флюктуации, иногда с образованием свища, через который выделяется гной без запаха.

Туберкулиновые реакции бывают положительными. После самопроизвольного опорожнения лимфаденита наступает заживление. Если не происходит самопроизвольного заживления абсцедирующего лимфаденита дети должны лечиться в течение 1,5 - 3 мес. изониазидом в соответствующей массе тела ребенка дозировке.

При лечении поствакцинальных лимфаденитов в фазе инфильтрации и абсцедирования общую химиотерапию необходимо сочетать с местной, в виде аппликации 20 % раствора димексида с рифампицином. При фазе абсцедирования добавляются пункции лимфатических узлов с излечением их содержимого и введением 5 %-го раствора салюзида в соответствующей массе тела ребенка дозировке с учетом препаратов, получаемых внутрь.

Если поствакцинальный лимфаденит длительно держится, у ребенка могут развиться симптомы интоксикации (периодическая малая субфебрильная температура, микрополиадения, пониженный аппетит, остановка или плохая прибавка в массе тела, гипохромная анемия, увеличение печени на 1 - 2 см и др.). Симптомы интоксикации чаще наблюдаются у детей с поствакцинальными лимфаденитами в фазе кальцинации. Кальцинаты обычно выявляются случайно. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки ребенка по поводу "виража" туберкулиновых реакций, туберкулезной интоксикации, гиперчувствительности к туберкулину или частых "простудных" заболеваний следует обращать внимание на наличие кальцинатов в регионарных лимфатических узлах к месту введения вакцины в подмышечной или над (подключичных) группах. Лечебная тактика в отношении этих кальцинатов должна быть различна в зависимости от их величины и наличия симптомов интоксикации. При отсутствии симптомов интоксикации и величине кальцината менее 1 см лечения не требуется. В ряде случаев они могут самостоятельно рассасываться.

Кальцинаты в размере 1 см и более или менее 1 см с симптомами интоксикации требуют обычно хирургического вмешательства (удаления узла вместе с капсулой) на фоне специфической химиотерапии 1 - 3 мес. до операции изониазидом-пиразинамидом и после операции 3 мес. (2 - 4 недели стрептомицином, изониазидом и пиразинамидом, затем только изониазидом и пиразинамидом).

4. Келоидные рубцы на месте зажившей постпрививочной реакции представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Они клинически не отличаются от келоидных рубцов, которые могут появляться на месте любого повреждения кожи (на месте фурункулов, оспенных, послеоперационных рубцов, на послеожоговых поверхностях и т.д.). Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки (в области плечевого сустава), что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту. В ряде случаев может начаться их медленный рост, сопровождающийся болевыми ощущениями в виде покалывания в области рубца, с зудом или чувством жжения, вокруг келоида появляется розовый "венчик", а в толще его - сосудистая сеть.

Склонностью к росту обладают, главным образом, крупные келоиды величиной 1 см и более, поэтому они относятся к осложнениям. При обнаружении у ребенка небольших келоидных рубцов (менее 1 см в диаметре) рекомендуется наблюдение за ним в противотуберкулезном диспансере в течение 1 года. При отсутствии признаков роста в течение этого времени келоид лечению не подлежит.

Лечению подлежат, главным образом, крупные келоиды с использованием метода их обкалывания 0,5 % раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5 % раствором новокаина. Обкалывание проводят 1 раз в неделю туберкулиновыми иглами в 5 - 6 местах в самой толще келоида. В шприц набирают по 1 мл раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающая кожа обрабатываются спиртом и йодом). Курс лечения - 5 - 10 обкалываний. Обкалывание гидрокортизоновой эмульсией можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой (доза 64 ед. для детей старше 12 лет и 32 ед. - для детей - 7 - 11 лет.).

Наиболее эффективно лечение келлоида в фазе покоя.

Если вышеуказанное лечение неэффективно или после некоторого периода покоя вновь начался рост келоида показано лечение пирогеналом и лидазой с гидрокортизоном. Пирогенал вводят ежедневно внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней доза постепенно увеличивается детям до 150 МПД, подросткам до 200 МПД.

Далее продолжают максимальную дозу вводить до окончания общего курса - 30 инъекций, а затем - 3-х недельный перерыв в лечении. После чего следует произвести обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед. через день, всего 10 обкалываний. В 1, 4, 7 и 10 дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона.

Схема лечения ультразвуком в сочетании с электрофорезом: фонофорез гидрокортизона (состав мази - эмульсия гидрокортизона 25 мг, ланолин и вазелин по 25,0) на область келоидного рубца по лабильной методике. Интенсивность УЗ от 0,2 до 0,8 вт/см, продолжительность 3 мин., с постепенным увеличением времени до 10 мин. Лечение УЗ проводится по 15 процедур на курс. Сразу же после окончания УЗ воздействия ежедневно применяется электрофорез 5 % раствора тиосульфата натрия, первая прокладка накладывается на рубец и соединяется с отрицательным полюсом. Вторая прокладка располагается в области этого же плеча, ниже на 5 - 8 см. Плотность тока 0,03 - 0,08 ма/см. Время воздействия 10 - 15 мин., всего 15 процедур. Такие курсы проводятся 2 раза в год. Врач должен внимательно следить за состоянием келоидного рубца. В случае появления экскориаций на рубце следует сделать перерыв в лечении на 1 - 2 дня, уменьшить дозу УЗ.

Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так как оно приводит через 1 - 3 мес. к рецидиву с образованием келоида в 2 - 3 раза большего размера, чем до операции.

Во избежание образования келоидов после повторных ревакцинаций следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний и проводить ревакцинацию не выше границы верхней и средней трети кожи плеча.

Сведения о характере и размере фиксируются в учетных формах №№ 063/у, 026/у, 112 (например: лимфаденит - л/а 2,0×2,0 см. со свищом и т.д.). Если причиной осложнения оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах.

Лечебно-профилактические учреждения направляют детей, подростков, взрослых с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются и получают лечение.

На все случаи осложнений составляется карта (приложение) с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и института изготовления, которая направляется в центр СЭН (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляются в институт, изготовивший препарат, в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (121002, Москва, Сивцев Вражек, 41) и в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцинации в Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии (103030, Москва, ул. Достоевского, 4). Кроме того, сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах №№ 063/у, 112у. Если причиной осложнения оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах.

Противопоказания

I. К вакцинации новорожденных:

1. Недоношенность II - IV степени;

2. Внутриутробная гипотрофия III - IV степени;

3. Внутриутробная инфекция;

4. Гнойно-септические заболевания;

5. Гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы);

6. Тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;

7. Генерализованные кожные поражения;

8. Острые заболевания;

9. Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М в течение первых 1 - 6 месяцев жизни. В исключительных случаях допускается продление медицинских отводов, обоснованное соответствующими специалистами. Детям в возрасте 2 мес. и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулиноотрицательных.

II. К ревакцинации детей, подростков и взрослых

Примечание: при контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки производятся по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования.

Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев до и после ревакцинации БЦЖ или БЦЖ-М.

Организация вакцинации новорожденных и ответственность за ее проведение

1. За правильную организацию вакцинации новорожденных несет ответственность главный врач родильного дома (зав. отделением).

2. Главный врач родильного дома (отделения) выделяет не менее двух медсестер для прохождения специальной подготовки по технике введения вакцины. Подготовка сестер должна проводиться на базе одного из родильных домов под руководством противотуберкулезного диспансера. Без справки о прохождении специальной подготовки, которую выдает противотуберкулезный диспансер, медицинских сестер нельзя допускать к проведению внутрикожной вакцинации.

3. При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма № 013/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности, контрольный номер ОБК и название института-изготовителя.

4. Родильный дом (отделение) должен предупредить мать, что через 4 - 6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру.

5. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким-либо причинам в родильном доме не была сделана прививка, вакцинация проводится в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной методике внутрикожной вакцинации медицинской сестрой (фельдшером).

Инструментарий для проведения вакцинации новорожденным

Для вакцинации новорожденных внутрикожным методом в детской комнате родильного дома (отделения) необходимо иметь:

1. Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре не выше +4°.

2. Шприцы 2 - 5-ти граммовые одноразового применения для разведения вакцины - 2 - 3 шт.

3. Шприцы тубекрулиновые или однограммовые с хорошо пригнанным поршнем и иглами одноразового применения - 10 - 15 шт. для одного для работы.*

_______________

* Количество необходимых для прививок шприцов и игл дано ориентировочно на один день работы. Планируется исходя из числа прививаемых детей в 1 год из расчета 1 одноразовый шприц и 1 игла на 1 ребенка.

4. Одноразовые иглы № 0415 короткие, с косым коротким срезом для однограммовых шприцев - не менее 10 - 15 шт.; иглы инъекционные № 0340 для разведения вакцины - 2 - 3 шт.

5. Этиловый спирт (70°).

Все необходимые для внутрикожной вакцины предметы должны храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование для каких-либо других целей: категорически запрещается.

Организация ревакцинации и ответственность за ее проведение

1. Постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и противотуберкулезная ревакцинация осуществляется одним и тем же составом специально подготовленных средних медицинских работников детских городских, районных и центральных поликлиник, объединенных в бригады по 2 человека.

2. Состав бригад и планы-графики их работы ежегодно оформляются приказом главного врача соответствующего лечебно-профилактического учреждения.

Обе медицинские сестры, входящие в бригаду, должны хорошо владеть методикой постановки, оценки проб Манту и проведения прививок. Пробы ставит одна медицинская сестра, оценку пробы должны проводить оба члена бригады, а прививки, в зависимости от числа подлежащих лиц, могут проводить одна или обе медицинские сестры. На время работы к бригаде подключается медицинский работник учреждения, где проводится массовая туберкулинодиагностика и ревакцинация.

Рациональное использование бригад достигается при четком выполнении функциональных обязанностей каждым ее членом: именно они готовят инструментарий, получают бакпрепараты, ставят пробы, оценивают их и проводят прививки. Медицинские работники на местах проводят отбор на пробы и прививки, организуют поток, отбирают и направляют к фтизиатру лиц, нуждающихся в дообследовании на туберкулез; оформляют документацию, составляют отчет о проделанной работе. Врачи детских и подростковых учреждений, районные работники санэпиднадзора и фтизиатры контролируют работу на местах.

В плане-графике работы бригад необходимо предусмотреть повторный выход их в течение года для охвата детей и подростков, отсутствующих по болезни или имеющих временные медицинские отводы при первом массовом обследовании коллектива.

3. Подготовку медицинского персонала для проведения противотуберкулезных прививок проводят противотуберкулезные диспансеры (противотуберкулезные диспансерные отделения и отделения больниц и поликлиник), которые прошедшим подготовку выдают справку-допуск к проведению туберкулиновых проб и ревакцинации.

В каждом противотуберкулезном диспансере (отделении) должно быть выделено лицо, ответственное за противотуберкулезные прививки, на которое возлагается контроль за работой бригад района, методическая помощь и ревакцинация неинфицированных лиц, находящихся в контакте с больными активными формами туберкулеза (МБТ+ и МБТ-).

4. За полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а также за качество внутрикожной ревакцинации детей, подростков и взрослых, несут ответственность: главный врач поликлиники, центральной и районной больницы, амбулатории, главный педиатр, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач санэпиднадзора и лица, непосредственно выполняющие эту работу.

5. Главные врачи противотуберкулезного диспансера (областного, районного подчинения) должны организовать в детском отделении прием врача для лечения детей (раннего, школьного возраста) с постпрививочными осложнениями. Лечение должен проводить специально обученный врач фтизиопедиатр, прием детей необходимо организовать в определенные дни.

Инструментарий для проведения пробы Манту и ревакцинации

I. При использовании туберкулиновых или однограммовых шприцов одноразового применения необходимо 150 шприцов с хорошо пригнанными поршнями с коротким косым срезом; 3 - 5 штук 2 - 5 граммовых шприцов с иглами для разведения вакцины на один день работы. На год количество шприцов и игл планируется из расчета числа подлежащих для ревакцинации лиц: для школьников I классов - 50 %; IX классов - 30 % учащихся. Перечень остального инструментария, кроме стерилизаторов, см. ниже, который рекомендуется для проведения прививок шприцами и иглами многоразового применения.

II. Перечень инструментария многоразового применения:

1. Бикс емкостью 18×14 см для ваты - 1 шт.

2. Стерилизаторы емкостью 2,5 литра для раздельного кипячения шприцов для туберкулинодиагностики и ревакцинации - 2 шт.

3. Стерилизаторы - укладка для шприцев емкостью 5,0, 2,0 гр. - 2 шт.

4. Шприцы 2 - 5 граммовые - 3 - 5 шт.

5. Шприцы туберкулиновые или однограммовые с хорошо пригнанными поршнями - 30 - 150 шт.

6. Иглы № 0415 короткие с косыми срезами для однограммовых шприцев - 30 - 150 шт.

7. Иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из флакона и для разведения вакцины - 3 - 5 шт.

8. Пинцеты анатомические длиной 15 см - 2 шт.

9. Напильник для вскрытия ампул - 1 шт.

10. Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из пластмассы - 6 шт.

11. Склянки для медикаментов емкостью 10 мл - 2 шт.

12. Бутылки емкостью 0,25 - 0,5 л для дезинфицирующих растворов - 1 шт.

Для проведения туберкулинодиагностики и ревакцинации в крупных коллективах бригадным методом, когда работают одновременно 2 медицинские сестры, в условиях непрерывного потока обследуемых следует использовать набор инструментария в соответствии с "Инструкцией по применению туберкулиновых проб".

Учитывая, что туберкулинодиагностика (с целью раннего выявления и отбора к ревакцинации), а также ревакцинации обычно проводятся в течение 9 мес. в году (исключая летний сезон), и одни и те же шприцы используются неоднократно, следует при планировании потребности в них исходить из расчета, что при работе одной бригады в школах и других коллективах учащихся (7 - 17 лет) следует на 1000 обследуемых иметь 100 - 150 шприцев, учитывая что медицинская сестра за час работы может обследовать не более 50 человек. Эта работа в коллективе должна проводиться в сжатые сроки, не более 2 недель.

Инструментарий (стерилизаторы, шприцы, иглы и др.) для производства туберкулиновой пробы и ревакцинации должен быть раздельным с соответствующей маркировкой. Одним шприцом многоразового или одноразового использования туберкулин или вакцина БЦЖ могут быть введены только одному человеку.

Составление плана прививок и контроль за его выполнением

1. Составление плана противотуберкулезных прививок возлагается на главных врачей центра санитарно-эпидемиологического надзора, родильного дома, детской и общей поликлиники, противотуберкулезного диспансера (в пределах района и объема деятельности каждого учреждения).

2. Сводный план прививок внутрикожным методом по району, городу, области составляется центрами санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными педиатрами и противотуберкулезными диспансерами.

3. В плане ревакцинации по району, городу, области предусматривается:

3.1. Учет числа детей, подростков и лиц молодого возраста, подлежащих противотуберкулезным прививкам;

3.2. Календарный план обследования контингентов и проведение ревакцинации БЦЖ с учетом времени проведения других прививок;

3.3. Подготовка медицинского персонала для проведения прививок и его инструктирование.

4. Учет лиц, подлежащих прививкам в детских и подростковых коллективах, а также взрослого населения, проводят врачи общей сети, обслуживающие эти коллективы и учреждения.

5. При составлении плана вакцинации за основу берется рождаемость в данном районе, городе, плана ревакцинации - число детей, подростков и взрослых, подлежащих ревакцинации, с учетом процента лиц, отрицательно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

6. Контроль за выполнением плана противотуберкулезных прививок на местах проводится центром СЭН; учреждения, проводящие прививки, ежемесячно представляют в центр СЭН отчет по установленной форме № 086/у.

7. Потребность в туберкулине исчисляется из расчета две дозы по 0,1 мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать, что во флаконе по 5 мл - 50 доз, которые используются на обследование 25 человек, в ампулах по 3 мл - 30 доз - на 15 человек. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, которые используются для обследования 5000 человек.

8. Потребность в вакцине БЦЖ и БЦЖ-М для вакцинации новорожденных исчисляется из расчета 20 - 30 ампул сухой вакцины для внутрикожного введения и растворителя (в комплекте) в месяц на одно родильное отделение.

9. Потребность в вакцине БЦЖ и БЦЖ-М для ревакцинации в коллективах исчисляется из расчета одна ампула сухой вакцины на 10 детей, подростков и взрослых, подлежащих ревакцинации в коллективах, т.е. 2 дозы на каждого прививаемого с учетом количества детей с хроническими заболеваниями, которые нуждаются в прививках вакциной БЦЖ-М.

Форма выпуска

В ампулах, содержащих 1,0 ± 0,01, 0,5 ± 0,01 мг препарата вакцины БЦЖ и БЦЖ-М (20 доз по 0,05 мг БЦЖ и по 0,025 мг - БЦЖ-М) в комплекте с растворителем - 0,9 %-ным изотоническим раствором натрия хлорида - по 2,0 ± 0,1 мл в ампуле.

В одной коробке содержится 5 ампул вакцины и 5 ампул изотонического раствора натрия хлорида.

Условия хранения и транспортировки

Препарат хранить при температуре не выше +4 °С.

Срок годности вакцин БЦЖ и БЦЖ-М - 12 месяцев.

Транспортирование всеми видами крытого транспорта при температуре не выше +4 °С.

Рекламации на физические и другие свойства препарата, направляют в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля, медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (121002, г. Москва, Сивцев Вражек, д. 41, телефон 241-39-22) и в адрес предприятия, изготовившего препарат.

При этом составляется карта с точным указанием серии, контрольного номера, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и института-изготовителя.

О случаях повышенной реактогенности или развития необычных поствакционных осложнений следует сообщать по телеграфу или телефону.

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков

 

Приложение 10а
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Карта обследования вакцинированных (ревакцинированных) БЦЖ и БЦЖ-М детей и подростков при осложненной реакции на месте прививки

 

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков

 

Приложение 11
к приказу Минздравмедпрома РФ
от 22 ноября 1995 г. № 324

Перечень административных территорий по зонам курации НИИ туберкулеза Минздравмедпрома России

I. Российский НИИ фтизиопульмонологии

Центральный район

1. Брянская область

2. Владимирская область

3. Ивановская область

4. Калужская область

5. г. Москва

6. Московская область

7. Орловская область

8. Рязанская область

9. Смоленская область

10. Тульская область

11. Ярославская область

Центрально-Черноземный район

12. Белгородская область

13. Воронежская область

14. Курская область

15. Липецкая область

16. Тамбовская область

Поволжский район

17. Астраханская область

18. Волгоградская область

19. Самарская область

20. Пензенская область

21. Саратовская область

22. Ульяновская область

23. Республика Калмыкия Хальмг-Тангч

24. Республика Татарстан

Волго-Вятский район

25. Республика Марий Эл

Восточно-Сибирский район

26. Республика Бурятия

27. Республика Тува

Дальневосточный район

28. Еврейская автономная область

29. Хабаровский край

30. Приморский край

Северо-Кавказский район

31. Краснодарский край

32. Республика Адыгея

33. Ростовская область

34. Кабардино-Балкарская республика

35. Республика Дагестан

36. Ставропольский край

37. Северо-Осетинская республика

38. Чеченская республика

39. Ингушская республика

40. Карачаево-Черкесская республика

II. Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии

Северный район

1. Архангельская область

2. Вологодская область

3. Мурманская область

4. Республика Карелия

5. Республика Коми

Северо-Западный район

6. г. С-Петербург

7. Ленинградская область

8. Новгородская область

9. Псковская область

Центральный район

10. Костромская область

11. Тверская область

Прибалтийский район

12. Калининградская область

Северные автономные округа

13. Ненецкий автономный округ

14. Ямало-Ненецкий автономный округ

15. Ханты-Мансийский автономный округ

16. Эвенкийский автономный округ

17. Таймырский автономный округ

III. Уральский НИИ туберкулеза

Уральский район

1. Курганская область

2. Оренбургская область

3. Пермская область

4. Коми-Пермяцкий автономный округ

5. Свердловская область

6. Челябинская область

7. Республика Башкортостан

8. Удмуртская республика

Волго-Вятский район

9. Нижегородская область

10. Кировская область

11. Мордовская республика

12. Чувашская республика

Западно-Сибирский район

13. Тюменская область

IV. Новосибирский НИИ туберкулеза Западно-Сибирский район

1. Республика Алтай

2. Алтайский край

3. Кемеровская область

4. Новосибирская область

5. Омская область

6. Томская область

Восточно-Сибирский район

7. Республика Хакасия

8. Красноярский край

9. Иркутская область

10. Усть-Ордынский Бурятский автономный округ

11. Читинская область

12. Агинский Бурятский автономный округ

Дальневосточный район

13. Амурская область

V. Якутский НИИ туберкулеза

Дальневосточный район

1. Камчатская область

2. Корякский автономный округ

3. Магаданская область

4. Чукотский автономный округ

5. Сахалинская область

6. Республика Саха (Якутия)

VI. Центральный НИИ туберкулеза РАМН

Курация территорий по взаимному согласованию с руководством территориальных органов управления здравоохранением.

 

Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению	А.Н. Деменков