|
Приказ Минздрава СССР от 5 марта 1987 г. № 320 Заболеваемость сыпным тифом в стране продолжает снижаться и в настоящее время регистрируется в единичных случаях, имея спорадический характер. Более 80 % заболеваний сыпным тифом приходится на рецидивную форму инфекции - болезнь Брилля. Однако, положительные тенденции в заболеваемости сыпным тифом привели к снижению внимания руководителей органов и учреждений здравоохранения и специалистов к этой особо опасной инфекции. Нерегулярно заслушиваются вопросы сыпного тифа, борьбы с педикулезом на заседаниях коллегий минздравов союзных (автономных) республик, областных (краевых) отделов здравоохранения. Научно-исследовательские учреждения недостаточно оказывают практическую и методическую помощь в профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом. Отсутствуют четкие лабораторные методики для дифференциации эпидемической и рецидивной форм заболевания, доступные практическим учреждениям. Проведенные Министерством здравоохранения СССР проверки работы органов и учреждений здравоохранения союзных республик, отдельных административных территорий выявили серьезные недостатки в профилактике сыпного тифа, в организации и проведении борьбы с педикулезом, в клинической и лабораторной диагностике заболевания. Постоянно выявляется на всех административных территориях и во всех возрастных группах педикулез - единственный фактор передачи инфекции. Наибольшая пораженность педикулезом отмечается среди детских, подростковых коллективов, учащихся ПТУ, техникумов, в молодежных общежитиях, т.е. среди возрастной категории, неиммунной к сыпному тифу. Выявляется платяной педикулез у детей и подростков. Существуют недостатки в выявлении лиц, пораженных педикулезом. Отмечается формальное отношение работников лечебно-профилактических учреждений к осмотрам на педикулез. Процент выявленных лиц с педикулезом при осмотрах, проводимых санэпидстанциями, в несколько раз превышает проценты при осмотрах, проводимых работниками лечпрофучреждений. Нередки случаи обнаружения педикулеза у больных, госпитализированных по направлениям поликлиник. Санитарно-эпидемиологическая служба ослабила осуществление госсаннадзора за проведением мероприятий, направленных на профилактику сыпного тифа и борьбу с педикулезом. Имеют место случаи, когда не выясняются причины педикулеза в детских и подростковых организованных коллективах; не предъявляются требования к администрации учебных заведений, общежитий по созданию необходимых бытовых условий, по организации регулярного мытья и смены постельного белья. Недостаточно остро и последовательно ставятся перед органами жилищно-коммунального хозяйства и другими ведомствами вопросы о строительстве, реконструкции или ремонте и эксплуатации бань, душевых, прачечных, санитарных пропускников. Имеет место поверхностное эпидрасследование случаев заболеваний сыпным тифом, не применяются необходимые меры по выявлению источника инфекции даже при эпидемической форме заболевания. Недостаточно контролируется качество лабораторной диагностики сыпного тифа. На фоне постоянно выявляющегося педикулеза особенно важно своевременное выявление больных сыпным тифом. В то же время, диагноз сыпного тифа устанавливается в основном к концу 2-ой недели заболевания и, как правило, по данным лабораторного обследования. Ранняя клиническая диагностика осуществляется редко. Лишь 6 - 15 % выявленных больных сыпным тифом госпитализируются с первичным диагнозом сыпного тифа или подозрением на него. В результате не гарантировано полное и своевременное выявление и изоляция больных сыпным тифом. Большой объем серологических обследований на сыпной тиф оказывается неэффективным и приводит к неоправданным затратам рабочего времени и препаратов из-за неквалифицированного назначения диагностических обследований. Зачастую обследования на сыпной тиф назначаются ранее 5 дня лихорадки, что приводит к заведомо отрицательным результатам. Не всегда проводятся повторные обследования в динамике с интервалом в 3 - 5 дней. Недостаточно используются более достоверные методы исследования (РСК, РНГА). Крайне мало обследуются на сыпной тиф длительно лихорадящие дети и подростки. Почти не используется провизорная госпитализация длительно лихорадящих больных. В ряде территорий Грузинской ССР вообще не проводились лабораторные исследования на сыпной тиф, что поставило под сомнение достоверность отсутствия в течение многих лет в республике заболеваний сыпным тифом, в том числе болезнью Брилля. В Казахской ССР имели место случаи необоснованной отмены диагноза сыпного тифа. Отмеченные недостатки свидетельствуют также о слабой подготовке по этим вопросам медицинских работников не только первичного звена, но и специалистов, осуществляющих организационно-методическое руководство профилактикой сыпного тифа. При проведении многочисленных семинаров, лекций обращается внимание в основном на теоретические вопросы, на обзор научной литературы. Крайне мало используется материал проверок, не проводится анализ причин конкретных недостатков, методический разбор ошибок. Отмечается недостаточное обеспечение дезинфекционными камерами больничных учреждений, в первую очередь в сельской местности. Выявлены нарушения со стороны республиканских учреждений "Медтехники" в сроках установки и ремонта дезинфекционных камер. Имеются трудности в обеспечении высокоэффективными педикулицидами. В то же время недостаточен контроль за правильным и экономным расходованием этих препаратов. В целях дальнейшего усиления и совершенствования мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом приказываю: 1. Министрам здравоохранения союзных республик: 1.1. Обеспечить проверку работы органов и учреждений здравоохранения по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом не менее, чем на двух административных территориях в год. Обратить особое внимание на территории, где длительное время не выявлялись заболевания сыпным тифом, в том числе рецидивной формой. 1.2. Не реже 1 раза в 2 года заслушивать на заседаниях коллегий минздравов союзных республик вопросы борьбы с педикулезом, состояния заболеваемости, диагностики сыпного тифа, обеспеченности лечебно-профилактических учреждений дезинфекционными камерами, педикулицидными средствами. Практиковать проведение совместных коллегий с заинтересованными министерствами и ведомствами по вопросам борьбы с педикулезом. 1.3. Регулярно информировать советские органы о состоянии заболеваемости сыпным тифом, пораженности педикулезом, обеспеченности населенных пунктов банями, душевыми, санитарными пропускниками, прачечными. В информациях указывать министерства и ведомства, по вине которых срывается выполнение профилактических и противопедикулезных мероприятий. 1.4. Организационно-методическое руководство мероприятиями по профилактике сыпного тифа возложить на отделы особо опасных инфекций республиканских, областных (краевых), городских санэпидстанций, в том числе лабораторной диагностикой сыпного тифа на лаборатории отделов особо опасных инфекций. Организационно-методическое руководство борьбой с педикулезом, включая вопросы обеспеченности дезинфекционными камерами, обеспеченности и правильного расходования педикулицидных средств, эффективной санации выявленного головного и платяного педикулеза, возложить на дезинфекционные отделы областных (краевых) санэпидстанций (дезинфекционные станции). Методическое руководство мероприятиями по диагностике, активному выявлению (в том числе среди детей и подростков) и лечению больных сыпным тифом возложить на главных инфекционистов минздравов, областных (краевых) отделов здравоохранения. 1.5. Обеспечить учет и регистрацию каждого случая педикулеза (платяного и головного) в порядке, установленном для инфекционных заболеваний. 1.6. Обязать бактериологические лаборатории лечебно-профилактических учреждений и санэпидстанций проводить серологические исследования на сыпной тиф, в том числе РСК и РНГА. 1.7. Привлекать к строгой дисциплинарной ответственности врачей, виновных в необоснованной отмене диагнозов "сыпной тиф" и "сыпной тиф под вопросом". 1.8. Организовать систематическое, не реже 1 раза в 2 года, проведение на административных территориях семинаров по повышению квалификации медицинских работников, в том числе среднего медицинского персонала, по вопросам клинической, лабораторной диагностики, активного выявления и лечения больных сыпным тифом, борьбы с педикулезом. Семинары проводить с предварительной проверкой работы учреждений здравоохранения по диагностике, профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом. 1.9. Предусмотреть обеспечение аптечных учреждений педикулицидами для продажи их населению с описанием способов применения этих препаратов. 1.10. Принять меры по обеспечению лечебных учреждений, в первую очередь в сельской местности, стационарными дезинфекционными камерами, по своевременной установке новых, ремонту или замене вышедших из строя дезкамер. 1.11. Обеспечивать составление комплексных планов мероприятий по борьбе с педикулезом и профилактике сыпного тифа совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами. 2. Главным государственным санитарным врачам союзных республик: 2.1. Ужесточить требовательность к руководителям лечебно-профилактических учреждений за соблюдение санэпидрежима в больницах; к руководителям детских и подростковых учреждений, профтехучилищ, общежитий, домов для инвалидов и престарелых, к руководителям объектов коммунально-бытового обслуживания по обеспечению санитарно-гигиенических условий, предупреждающих занос и распространение педикулеза; использовать для этого все права государственного санитарного надзора. 2.2. Случаи массового педикулеза в организованных коллективах выносить на обсуждение в Исполнительные комитеты Советов народных депутатов. 2.3. Обеспечить обязательное эпидемиологическое расследование каждого случая педикулеза в организованных коллективах, а также каждого случая платяного педикулеза, с принятием неотложных мер по предупреждению их распространения. 2.4. Установить срок наблюдения очага педикулеза - 1 месяц, с проведением осмотров на педикулез в очаге 1 раз в 10 дней. Считать очаг санированным при отрицательных результатах трехкратного обследования. Контроль за санацией очагов возложить на дезинфекционные отделы территориальных санэпидстанций, территориальные дезинфекционные станции. 2.5. Не допускать приемку в эксплуатацию вновь построенных, реконструированных, капитально отремонтированных больничных учреждений без обеспечения их стационарными дезинфекционными камерами в соответствии с нормативами. 2.6. Обеспечить со стороны областных (краевых), городских, районных дезинфекционных станций (отделов) выборочный контроль своевременности и обоснованности заявок лечебных и аптечных учреждений на педикулициды, за правильным расходованием педикулицидов. При необходимости выносить эти вопросы на обсуждение санэпидсоветов. 3. Главному аптечному управлению Минздрава СССР (тов. Апазов А.Д.) обеспечить ежегодную до 1990 года закупку педикулицидного препарата "Ниттифор" в объемах, необходимых для учреждений здравоохранения и для продажи населению через аптечную сеть. 4. Всесоюзному объединению "Союзмедтехника" (тов. Русанов В.П.) принять меры к доведению обеспеченности министерств здравоохранения союзных республик в течение 12-ой пятилетки стационарными дезинфекционными камерами, котлами (в том числе электрическими), передвижными дезинфекционными и душевыми установками, запасными частями к ним в соответствии с нормативами. 5. Научно-исследовательскому институту эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР, Всесоюзному центру по риккетсиозам Минздрава СССР (тов. Прозоровский С.В.): 5.1. Усилить методическую и практическую помощь органам и учреждениям здравоохранения в вопросах организации и проведения профилактических мероприятий по сыпному тифу, подготовке медицинских работников, особенно по лабораторной диагностике сыпного тифа. 5.2. С целью раннего лабораторного подтверждения диагноза сыпного тифа (до 5-го дня заболевания) разработать серологические методы экспресс-диагностики, основанные на выявлении антигена (возбудителя) в крови больного с первых дней заболевания. К 30.07.87 представить в Минздрав СССР программу научных исследований по этой проблеме. Совершенствовать вакцины против сыпного тифа. 5.3. Совместно с Центральным институтом усовершенствования врачей Минздрава СССР (тов. Кашкин К.А.) до 1 сентября 1987 г. пересмотреть программы усовершенствования учреждений по вопросам сыпного тифа и педикулеза. 5.4. Организовать и провести в 1987 - 1989 гг. изучение структуры заболеваемости сыпным тифом в Молдавской ССР, Туркменской ССР, Каракалпакской АССР, а также эпидемической ситуации по сыпному тифу в Грузинской ССР и на двух выборочных административных территориях, где длительное время не регистрируются заболевания сыпным тифом (обеими формами). 5.5. Совместно с Государственным НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича Минздрава СССР (т. Бектимиров Т.А.) пересмотреть номенклатуру коммерческих препаратов для лабораторной диагностики сыпного тифа и к 30.09.87 представить Минздраву СССР рекомендации по ее упорядочению. 6. Всесоюзному НИИ дезинфекции и стерилизации Минздрава СССР (тов. Лярский П.П.) продолжить работу по изысканию и внедрению в практику здравоохранения эффективных педикулицидов. В 1989 г. разработать проект инструкции по проведению противопедикулезных мероприятий с учетом комплексных задач, стоящих перед санитарно-эпидемиологической службой. 7. Всесоюзному НИИ медицинских проблем формирования здорового образа жизни населения Минздрава СССР (тов. Попов В.Ф.), оказывать методическую и практическую помощь республиканским домам санитарного просвещения и учреждениям здравоохранения по организации и проведению эффективной санитарной пропаганды среди населения в вопросах борьбы с педикулезом. 8. Главному управлению карантинных инфекций Минздрава СССР (тов. Сергиев В.П.), Главному санитарно-эпидемиологическому управлению Минздрава СССР (тов. Ганзенко В.П.), Главному управлению лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР (и.о. тов. Филатов В.И.) 1 раз в 2 года информировать коллегию Минздрава СССР о состоянии заболеваемости сыпным тифом, об оказании лечебной помощи больным, о профилактических, противоэпидемических и противопедикулезных мероприятиях. 9. Утвердить инструктивно-методические указания "Клиника, диагностика и лечение сыпного тифа", методические указания "Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом". 10. Считать утратившим силу приказ министра здравоохранения СССР от 23.04.68 г. № 310-ДСП "Об усилении мероприятий по профилактике сыпного тифа", приказ Минздрава СССР от 05.02.76 г. № 130 "Об утверждении инструктивно-методических указаний по клинике, диагностике, лечению и профилактике сыпного тифа", служебное письмо от 13.11.75 г. № 04-ДСП/207 "О состоянии заболеваемости сыпным тифом и мерах профилактики", методические рекомендации "Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом" № 1822-78 от 06.02.78 г. 11. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР тов. Хлябича Г.Н. и тов. Москвичева А.М.
Методические указания "Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом"(утв. приказом Минздрава СССР от 5 марта 1987 г. № 320) Настоящие методические указания разработаны Всесоюзным НИИ дезинфекции и стерилизации Министерства здравоохранения СССР, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи АМН СССР, Главным управлением карантинных инфекций Министерства здравоохранения СССР, Московским Государственным университетом им. М.В. Ломоносова. Методические указания разрешается размножить в необходимом количестве экземпляров. 1. Эпидемиологическое и санитарно-гигиеническое значение вшейПедикулез или вшивость (от слова Pediculus - вошь) - специфическое паразитирование на человек вшей, питающихся его кровью. Основные симптомы педикулеза: 1) зуд, сопровождающийся расчесами и, у некоторых лиц, аллергией; 2) огрубение кожи от массовых укусов вшей от воздействия слюны насекомых на дерму; 3) меланодермия - пигментация кожи за счет тканевых кровоизлияний и воспалительного процесса, вызываемого воздействием слюны насекомых; 4) колтун - довольно редкое явление, образующееся при расчесах головы, волосы запутываются, склеиваются гнойно-серозными выделениями, которые корками засыхают на голове, а под ними находится мокнущая поверхность. Расчесы способствуют возникновению вторичных кожных заболеваний: дермитов, экземы и т.д. Иногда, при сильной завшивленности, появляются субфебрильная температура и припухлость лимфатических узлов. На человеке паразитируют три вида вшей - платяная (Pediculus vestimenti de Geer), головная (P. capitis de Geer) и лобковая (Phthyrus pubis L.). Платяные и головные вши являются переносчиками возбудителей сыпного тифа, волынской лихорадки и возвратного тифа. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют платяные вши. Вши, напившись крови, содержащей возбудителей сыпного или возвратного тифов, через 4 - 7 дней становятся способными передавать возбудителей от больного человека здоровому. При сыпном тифе возбудитель локализуется в клетках эпителия желудка или тонкой кишки вши, размножается и выделяется с испражнениями. Возбудитель волынской лихорадки размножается в кишечнике вши внеклеточно. Человек заражается сыпным тифом и волынской лихорадкой при попадании выделений инфицированной вши в ранки в местах расчеса после укуса или при раздавливании насекомого. В испражнениях вшей, попадающих на одежду, риккетсии сохраняют жизнеспособность и патогенность до 3 и более месяцев. При возвратном тифе спирохеты с кровью попадают в желудок вши, а затем в полость тела. Человек инфицируется от зараженной вши при раздавливании ее, занося спирохеты в поверхностные участки кожи при расчесах или на слизистые оболочки. Возбудители инфекций (сыпного, возвратного тифов, волынской лихорадки), переносимые вшами, трансовариально (от самки - потомству) не передаются. Лобковая вошь практически не имеет эпидемиологического значения, однако, так же, как платяная и головная вши, причиняет человеку большое беспокойство, вызывая зуд. При сильных расчесах возможно возникновение различных гнойничковых заболеваний кожи. Наличие вшей на человеке, его белье и одежде, прочих вещах указывает на неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние в семье, коллективе и т.п. 2. Общие сведения о морфологии и биологии вшейВши - отряд кровососущих насекомых, постоянные эктопаразиты человека и других млекопитающих. Основные признаки отряда: тело овальное или продолговатое, уплощенное в синино-брюшном направлении; окраска серовато-коричневая, у особей, напитавшихся свежей кровью, окраска варьирует от красноватой до черной; голова небольшая, суживающаяся кпереди, несет пятичлениковые усики (антенны); ротовой аппарат колюще-сосущий; грудь слитная; брюшко состоит из 9 члеников, задний конец его у самок двулопастной, а у самцов закруглен и сквозь три последних членика просвечивает хитинизированный конический совокупительный аппарат; ноги сильные, пятичлениковые, на голени имеется выступ, лапки заканчиваются серповидными коготками, которые подгибаются к выступу голени, напоминают по форме клешню и служат для закрепления на волосах и одежде. Самцы обычно мельче самок. Вши яйцекладущи. Яйца (гниды) продолговато-овальной формы (1,0 - 1,5 мм длины), сверху покрыты плоской крышечкой, желтовато-белого цвета, приклеиваются нижним концом к волосу или ворсинкам ткани выделениями самки во время кладки. Неполовозрелые стадии - нимфы - отличаются от взрослых меньшими размерами и отсутствием наружных половых органов. На всех стадиях развития, кроме яйца, сосут кровь хозяина. Головная вошь держится в волосяном покрове близ кожи, платяная преимущественно на одежде. Заряжение людей вшами происходит при контакте с завшивленными лицами, например, при общении детей в коллективах (детских садах, интернатах, лагерях и т.д.), в переполненном транспорте, при совместном пользовании одеждой, постелью, спальными принадлежностями, гребнями, щетками и т.п. Заражение взрослых людей лобковыми вшами происходит при интимном контакте, а у детей - от взрослых, ухаживающих за ними, а также через белье. Головная и платяная вши относятся к одному роду Pediculus и по внешнему виду очень сходны. Однако, они имеют морфологические отличия, которые можно установить, используя лупу 2х - 10х или микроскоп1. Головная вошь - Pediculus capitis de Geer (см. фото), мельче платяной, длина тела самки 2,1 - 3,5 мм, самца - 2,0 - 3,0 мм; по бокам членики брюшка (фестоны) разделены относительно глубокими вырезками; щетинки стернитов брюшка более крупные кинжаловидные; гениталии самки широкие и более тупые на конце; антенны относительно короткие и плотные, третий членик едва длиннее своей ширины; третий членик (бедро) 2-й пары ног относительно короткий, длина превышает ширину в 2,4 раза (см. стрелку на фото); коготки более тонко заострены. Головная вошь живет и размножается в волосистой части головы, предпочтительно на висках, затылке и темени. Питаются каждые 2 - 3 часа. Голод переносят плохо, при +30 °С обычно через сутки гибнут. Развитие яиц происходит в течение 5 - 9 дней, личинок - 15 - 17 дней. Продолжительность жизни взрослых особей - 27 - 30 дней. Самка откладывает ежедневно 3 - 7 яиц, за всю жизнь - от 38 до 120 яиц. Очень чувствительны к изменению температуры и влажности, оптимум около +28 °С; при понижении температуры развитие замедляется, при +20 °С самка перестает откладывать яйца и развитие личинок приостанавливается. Вне тела хозяина погибает через сутки. Платяная вошь - Pediculis vestimenti de Geer (см. фото) крупнее головной, длина тела самки 2,3 - 4,75 мм, самца - 2,1 - 3,7 мм, окраска более светлая. Вырезки между фестонами брюшка менее глубокие; щетинки на стернитах мелкие игольчатые; гениталии самки более острые, клещевидные; антенны более тонкие, третий членик вдвое длиннее своей ширины; бедро 2-й пары ног почти вдвое длиннее своей ширины (см. стрелку на фото); коготки на лапках относительно более широкие, серповидные. Платяная вошь живет в складках белья и платья, особенно в швах, где и откладывает яйца, приклеивая их к ворсинкам ткани; яйца могут приклеиваться также к волосам на теле человека, кроме головы. Питается 2 - 3 раза в сутки; насыщается за 3 - 10 минут, единовременно выпивает крови заметно больше, чем головная. Ежедневно откладывает около 10 яиц, в течение жизни в среднем около 200, максимально - 300. Яйца развиваются в течение 7 - 14 дней, личинки - 14 - 18 дней. Средняя продолжительность жизни взрослых особей - 34 дня, максимально - 46 дней. Оптимальная температура развития вшей на 2 - 4 °С выше, чем у головной - 30 - 32 °С; при 25 - 30 °С могут голодать 2 - 3 дня, а с понижением температуры до 10 - 20 °С могут голодать около недели. Все стадии развития, включая яйцо, очень чувствительны к температуре выше +37 °С. Сухой жар (47 - 50 °С) вши переносят до 10 минут, а затем гибнут. Это используется при дезинсекции одежды. Понижение температуры и высокую влажность вши переносят значительно лучше, при - 13 °С сохраняют жизнеспособность до 7 дней, в воде остаются живыми до 2 суток. Отрицательное отношение вшей к высоким температурам важно эпидемиологически, так как вши покидают лихорадящих больных и могут переползать на окружающих. Лобковая вошь или площица относится к роду Phthyrus виду P. pubis L. (см. фото) это самая мелкая из вшей человека; длина тела 1,36 - 1,6 мм; по форме тела напоминает щит, четыре последних членика брюшка по бокам несут пальцевидные отростки с пучком щетинок; ноги, особенно 2-я и 3-я пара, утолщены; лапки с крупными изогнутыми коготками. Такое строение ног и тела позволяет площице удерживаться на коротких волосках лобка, бровей, ресниц. При значительной численности насекомые могут распространяться на всей нижней части туловища, особенно на животе, где в результате их кровососания надолго остаются характерные синюшные следы. Лобковая вошь малоподвижна, обычно остается на месте, погрузив свой хоботок в кожу человека, и сосет кровь часто с небольшими перерывами. Плодовитость невелика, самка в течение жизни откладывает не более 50 яиц; из яйца вылупляется нимфа, которая живет 15 - 17 дней, продолжительность жизни самки около 1 месяца. Площица вне человека может жить только 10 - 12 часов. 3. Организация и проведение противопедикулезных мероприятий3.1. Противопедикулезные мероприятия включают как комплекс общих мероприятий, направленных на соблюдение должного санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в организациях, коллективах и т.п., так и специфические меры по санации людей, у которых обнаружен педикулез. Противопедикулезные мероприятия входят в систему мер по сохранению и укреплению здоровья населения и проводятся среди всех контингентов и групп населения. Ответственность за их организацию и осуществление несут руководители детских и подростковых организованных коллективов, учебных заведений, предприятий, хозяйств, организаций, учреждений всех министерств и ведомств. 3.2. Работа по предупреждению педикулеза и борьбе с ним проводится в соответствии с комплексными планами по профилактике инфекционных заболеваний, согласованными с заинтересованными министерствами и ведомствами, органами и учреждениями просвещения, жилищного и коммунального хозяйства, госагропрома и др. Комплексные планы целесообразно утверждать в исполкомах Советов народных депутатов. При разработке этих планов предусматривают выполнение следующих мероприятий: 3.2.1. Организацию и проведение плановых осмотров населения (детские сады, детские ясли, детские дома, дома ребенка, общеобразовательные школы, школы-интернаты, профессионально-технические училища, общежития, учреждения социального обеспечения, промышленные предприятия, колхозы, совхозы и др.) с целью выявления и санации людей с педикулезом; 3.2.2. Обеспечение условий, необходимых для соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в организованных коллективах (обеспеченность санпропускниками, банями, прачечными, душевыми, горячей водой, сменным постельным бельем и др.); 3.2.3. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения (беседы, лекции, издание листовок и пр.). 3.3. При проведении осмотров на педикулез людей, у которых он выявлен, регистрируют в журнале учета инфекционных заболеваний ф. 060/у. Списки людей, осмотренных на педикулез, не составляют. Учету подлежат люди, у которых при осмотре выявлены как жизнеспособные, так и нежизнеспособные вши в любой стадии развития (яйцо-гнида, личинка, взрослое насекомое). 3.4. О каждом выявленном случае педикулеза медицинский или другой работник должен сообщить в дезотдел территориальной санэпидстанции или дезинфекционную станцию по телефону с последующим направлением экстренного извещения ф. 058/у в установленном порядке. 3.5. В "Журнал учета инфекционных заболеваний" (ф. 060/у) вносят необходимые сведения в соответствии с наименованиями граф. В графе "Дата заболевания" указывают дату выявления педикулеза. В графе "Диагноз и дата его установления" указывают диагноз основного заболевания в случае, если педикулез выявлен у больного. В графе "Измененный уточненный диагноз и дата его установления" указывают вид педикулеза: головной, платяной, смешанный; а также обнаруженные стадии развития вшей: яйца (гниды), насекомые. В графе "Лабораторное обследование и его результаты" указывают дату, вид обработки и результаты последующего контроля эффективности обработки. В графе "Примечание" отмечают случаи повторного выявления педикулеза у данного человека, если в течение последних 12 месяцев педикулез у него был выявлен. В отчетной форме № 85 показывают случаи педикулеза (головного, платяного, смешанного), впервые выявленные в отчетном году. Случаи лобкового педикулеза в форму № 85 включению не подлежат. 3.6. Срок наблюдения очага педикулеза - 1 месяц с проведением осмотров на педикулез в очаге 1 раз в 10 дней. Считать очаг санированным следует при отрицательных результатах трехкратного обследования. Контроль за санацией очагов ведут дезинфекционные отделы территориальных санэпидстанций и отделы очаговой дезинфекции дезинфекционных станций. 3.7. Для проведения осмотра на педикулез необходимо иметь хорошо освещенное рабочее место, позволяющее осмотреть как волосистые части тела, так и одежду, лупу, частые гребни. Гребень обдают крутым кипятком после каждого осмотра или протирают 70 % раствором спирта. 3.8. Лечебные учреждения, детские дома, школы-интернаты, дома престарелых и т.д. должны иметь специальные укладки, предназначенные для проведения противопедикулезных обработок. Перечень предметов и средств, находящихся в укладке, представлен в Приложении. 3.9. Осмотру на педикулез подлежат: 3.9.1. Учащиеся общеобразовательных школ, профессионально-технических училищ - не реже 4 раз в год после каждых каникул и ежемесячно - выборочно (не менее четырех-пяти классов). Осмотры проводит медицинский персонал учреждений с возможным привлечением преподавателей; 3.9.2. Учащиеся школ-интернатов, дети, проживающие в детских домах, домах ребенка и т.д. - еженедельно. Осмотр проводит медицинский персонал с привлечением воспитателей; 3.9.3. Дети, выезжающие в пионерские лагеря, лагеря труда и отдыха, до выезда в лагеря осматриваются медицинским персоналом поликлиники по месту жительства. Во время нахождения в лагере осмотр детей перед каждой помывкой проводит медицинский персонал лагеря; 3.9.4. Дети, посещающие дошкольные учреждения, ежедневно осматриваются медработниками учреждения (врачом, медсестрой); 3.9.5. Работники промышленных предприятий, колхозов, совхозов и т.п. осматриваются медработниками поликлиники и медсанчастей 1 - 2 раза в год при профосмотрах; 3.9.6. Люди, находящиеся в домах престарелых и домах инвалидов, осматриваются медперсоналом 2 раза в месяц; 3.9.7. Люди, поступающие на стационарное лечение, осматриваются медицинской сестрой приемного отделения, а при длительном лечении - медицинской сестрой лечебных отделений не реже 1 раза в 10 дней. Запрещается отказ от госпитализации по основному заболеванию из-за выявленного педикулеза; 3.9.8. Люди, проживающие в общежитиях, осматриваются при заселении, в дальнейшем ежеквартально. Осмотр проводят медицинские работники с привлечением общественных санитарных инспекторов, воспитателей и коменданта; 3.9.9. Медицинские работники поликлинических учреждений проводят осмотр на педикулез при обращении за медицинской помощью, при диспансеризации и при оформлении на плановую госпитализацию, в ЛТП, дома престарелых, психиатрические больницы и т.п.; 3.9.10. К проведению одновременных массовых осмотров организованных коллективов и неорганизованного населения по эпидпоказаниям решением территориального органа здравоохранения в помощь работникам лечебно-профилактических учреждений привлекают студентов медицинских институтов, учащихся медицинских училищ, а также общественных санитарных инспекторов и активистов общества Красного Креста и Красного Полумесяца; 3.9.11. Обследуя людей на педикулез, необходимо особое внимание обратить: при осмотре головы - на височно-затылочные области; при осмотре одежды и белья - на швы, складки, воротники, пояса; 3.9.12. При обнаружении платяных вшей или их яиц, а также смешанного педикулеза необходимо срочно вызвать по телефону специалистов дезинфекционных учреждений санэпидслужбы для обработки людей, у которых выявлен педикулез. Учет и регистрацию таких людей осуществляют в установленном порядке (см. п. 3.4.). 3.10. Организация противопедикулезных мероприятий на обслуживаемой территории возлагается на дезстанции и дезотделы СЭС, а также на эпидотделы СЭС, имеющие в своем составе дезотделения. Контроль за их организацией возлагается на главного государственного санитарного врача территории. Ответственность за проведение противопредикулезных мероприятий в организованных коллективах, лечебных и других учреждениях несут администрация учреждений (школ, интернатов, больниц и др.). 3.11. При выявлении педикулеза в организованных коллективах проводят обязательное эпидемиологическое расследование. При эпидрасследовании обращают внимание на выявление источника заражения педикулезом, на санитарно-гигиенический режим (условия для мытья, смена постельного, нательного белья, условия хранения верхней одежды, головных уборов и т.д.). Объем и метод обработки определяются в каждом конкретном случае комиссионно дезинфекционистом, эпидемиологом и санитарным врачом, курирующим данное учреждение. 3.12. К организации противопедикулезных мероприятий, к контрольным осмотрам на педикулез, к эпидемиологическому расследованию случаев педикулеза в организованных коллективах обязательно привлекают также отделы коммунальной гигиены, гигиены детей и подростков, гигиены труда санитарно-эпидемиологических станций. 4. Профилактические и истребительные мероприятия4.1. В целях предотвращения появления вшей и их распространения в семье, в коллективе осуществляют профилактические (гигиенические) мероприятия, которые включают: регулярное мытье тела - не реже 1 раза в 7 - 10 дней, смену нательного и постельного белья в эти же сроки или по мере загрязнения с последующей стиркой; регулярную стрижку и ежедневное расчесывание волос головы; систематическую чистку верхнего платья, одежды, постельных принадлежностей и опрятное их содержание, регулярную уборку помещений, содержание в чистоте предметов обстановки. 4.2. При обнаружении вшей в любой стадии развития (яйцо, личинка, взрослое насекомое) дезинсекционные мероприятия проводят одновременно, уничтожая вшей непосредственно как на теле человека, так и его белье, одежде и прочих вещах и предметах. 4.3. Дезинсекционные мероприятия по борьбе со вшами включают: механический, физический и химический способы уничтожения насекомых и их яиц. 4.4. При незначительном поражении людей головными вшами (от 1 до 10 экземпляров, включая яйца) целесообразно использовать механический способ уничтожения насекомых и их яиц, путем вычесывания насекомых и яиц частым гребнем, стрижки или сбривания волос. Для сбора волос подкладывают клеенку или бумагу, которые вместе с волосами и насекомыми сжигают. Перед вычесыванием гнид с волос голову моют, ополаскивают теплым столовым уксусом или теплым 5 - 10 % раствором уксусной кислоты. Затем гнид счесывают частым гребнем, предварительно сквозь зубцы гребня пропускают ватный жгутик или нитку, которые обильно смачивают уксусом. 4.5. При обнаружении на теле человека вшей проводят его санитарную обработку: мытье тела горячей водой с мылом и мочалкой, с одновременной сменой белья, в случае необходимости, сбривания волос. 4.6. При незначительном поражении людей платяным педикулезом или отсутствии педикулицидов используют кипячение белья, проглаживание горячим утюгом швов, складок, поясов белья и одежды, не подлежащих кипячению. 4.7. В больничных учреждениях, домах престарелых, интернатах, детских домах, общежитиях, пионерских лагерях, детских дошкольных учреждениях обработку людей при головном педикулезе проводит на месте медицинский персонал данных учреждений. 4.8. Обработка домашних очагов головного педикулеза возможна силами самих жильцов с обязательным инструктажем и последующим контролем со стороны дезотделов СЭС или отделов очаговой дезинфекции дезстанции. 4.9. Обработку людей и их вещей при платяном или смешанном педикулезе проводят только силами дезотделов СЭС и дезстанций. 4.10. При средней и большой пораженности (от 10 экземпляров и более, включая насекомых и яйца) рекомендуется использовать инсектициды-педикулициды. Обработка педикулицидами детей до 5 лет, кормящих и беременных женщин, людей с поврежденной кожей (микротравмы, дерматиты, экземы и т.п.) запрещается. Для обработки волосистых частей тела используют следующие инсектициды: 0,15 % водную эмульсию карбофоса (расход препарата на обработку волос одного человека - 10 - 50 мл), 20 % водно-мыльную суспензию бензилбензоата (10 - 30 мл), 5 % борную мазь (10 - 25 г), лосьон НИТТИФОР (50 - 60 мл), 10 % водную мыльно-керосиновую эмульсию (5 - 10 мл). Экспозиция при указанных средствах составляет 20 - 30 минут, при применении лосьона НИТТИФОР - 40 минут. В случае отсутствия перечисленных препаратов допускается использовать 5 % мыло ДДТ, 3 % мыло ГХЦГ (20 - 50 г), порошок пиретрума (15 г). Экспозиция этих препаратов составляет не менее 1 - 2 часов. После обработки волос головы и их мытья, волосы прополаскивают теплым 5 - 10 % водным раствором уксусной кислоты. 4.11. Вшей на белье, одежде и прочих вещах уничтожают немедленно по мере обнаружения насекомых. Завшивленное белье кипятят в 2 % растворе кальцинированной соды в течение 15 минут, проглаживают утюгом с обеих сторон, обращая особое внимание на швы, склады, пояса и пр.; подвергают камерной обработке согласно инструкции "По дезинфекции и дезинсекции одежды, постельных принадлежностей, обуви и других объектов в паровоздушноформалиновых, паровых и комбинированных дезинфекционных камерах и дезинсекции этих объектов в воздушных дезинфекционных камерах", утвержденной МЗ СССР 22.08.78 г. 4.12. В качестве инсектицидов для обработки одежды применяют 0,15 % водную эмульсию 50 % эмульгирующегося концентрата карбофоса, 0,06 % водную эмульсию 50 % э. к. сульфидофоса, 5 % дуст метилацетофоса, порошок пиретрума, 1 % дуст неопин, 2 % дуст сульфолан. При отсутствии перечисленных препаратов используют 5 % мыло ДДТ, 1 % водную эмульсию ДДТ, 20 % водную мыльно-керосиновую эмульсию. 4.13. Нательное и постельное белье, другие изделия, подлежащие стирке, замачивают в водных эмульсиях в течение 5 - 10 минут в зависимости от зараженности яйцами. Норма расхода водных эмульсий составляет 2,5 л на комплект нательного белья; 4 - 4,5 л на комплект постельного белья или на кг сухих вещей. Затем вещи хорошо прополаскивают, после чего стирают обычным способом с обязательным использованием мыла и соды. При стирке препарат полностью удаляется с вещей и они утрачивают педикулицидные свойства. 4.14. Верхнюю одежду, постельные принадлежности (за исключением подушек) и прочие вещи орошают водной эмульсией. С особой тщательностью обрабатывают места обитания насекомых: воротники, пояса, швы, складки. Норма расхода на платье из шерсти 30 - 50 мл, на комплект постельных принадлежностей (матрас, одеяло) - 400 мл, на комплект одежды (пальто, пиджак, брюки, шапка) - 350 мл. 4.15. Дусты и порошки используют при норме расхода 175 - 250 г на вещи одного человека и экспозиции от 30 минут до 2 часов согласно этикетке. 4.16. При использовании инсектицидного мыла (ДДТ, ГХЦГ) для замачивания белья и одежды норма расхода его составляет 15 - 30 г при экспозиции 1 - 2 часа. Затем белье прополаскивают. Дальше применяют обычную стирку и глажение. 4.17. Для нанесения жидких препаратов на одежду, постельные принадлежности (матрасы, одеяла), для обработок помещений используют ручные распылители: дезинфаль гидропульт, автомакс и другие, а также платяные щетки. Порошкообразные препараты на вещи наносят с помощью распылителя ПР, резинового баллона или марлевого мешочка. 4.18. В случае необходимости для обработки помещений и предметов используют 0,5 % водный раствор хлорофоса, 0,15 % водную эмульсию карбофоса, порошок пиретрума, 1 % дуст неопина, 5 % дуст метилацетофоса, аэрозольные баллоны "НЕОФОС-2", "Карбозоль" в соответствии с этикетками и инструктивно-методическими указаниями по применению каждого из названных средств. 4.19. При необходимости обработку педикулицидами повторяют через 7 - 10 дней. 4.20. При головном и платяном педикулезе в очагах заболеваний или в тех случаях, когда отсутствуют другие средства, допустимо использовать Бутадион - синтетический лечебный препарат. При приеме бутадиона внутрь кровь человека становится токсичной для головных и платяных вшей в течение 14 суток. Прием бутадиона назначают взрослым после еды в течение двух дней на 0,15 г 4 раза в день. Суточная доза не должна превышать 0,6 г. Детям до 4 лет применение бутадиона противопоказано. Детям от 4 до 7 лет назначают бутадион по 0,05 г; от 8 до 10 лет - 0,08; старше 10 лет - 0,12 г. Указанные дозы рекомендуют принимать 3 раза в день в течение 2 дней. 4.21. Контроль эффективности проводимых противопедикулезных мероприятий осуществляет ответственный за эти мероприятия путем осмотра волосистых частей тела (при необходимости волосы головы расчесывают частым гребнем с целью вычесывания вшей), белья, одежды и прочих вещей и предметов. 5. Меры предосторожности при проведении противопедикулезных обработок5.1. Расфасовку педикулицидов, приготовление их рабочих форм, замачивание вещей, подлежащих обработке, и их последующую стирку проводят в нежилых, хорошо проветриваемых помещениях или на открытом воздухе с обязательным использованием спецодежды: резиновые перчатки, халат, обувь; для защиты дыхательных путей - респираторы универсальные - РУ-60М, РПГ-67 с противогазовым патроном марки А. При работе с дустами - противопылевые респираторы (Астра-2, Ф-62Ш, Лепесток). 5.2. Посуду, используемую для разведения педикулицидов и приготовления их форм, тщательно моют горячей водой с содой и мылом. В дальнейшем ее не следует употреблять для хранения продуктов, фуража, а также для приготовления пищи. 5.3. Шерстяное белье, обрабатываемое фосфорорганическими препаратами, перед стиркой замачивают в содовом растворе сроком не менее суток, после чего стирают, высушивают на открытом воздухе (не менее 4 часов) для удаления запаха. 5.4. Дезинсекцию помещений и предметов обстановки препаратами в аэрозольной упаковке проводят при остывших нагревательных приборах, в отсутствии людей, животных, птиц, рыб. После этого помещение проветривают не менее 30 минут. Пищевые продукты во время обработки убирают. Аэрозоль не распыляют вблизи огня. Категорически запрещается во время работы с педикулицидами курить, пить и принимать пищу. 5.5. Спецодежду после окончания обработок высушивают и проветривают на открытом воздухе или в специально отведенном помещении. Хранят ее в специальных шкафчиках. Спецодежду стирают по мере загрязнения, но не реже одного раза в неделю, в мыльно-содовом растворе (2 столовые ложки кальцинированной соды и один кусок мыла на ведро воды). 5.6. Хранят педикулициды только в специально приспособленных помещениях, упакованными в плотную тару. Для уничтожения вшей запрещается использовать средства, не имеющие паспорта с указанием в нем названия препарата, содержания действующего начала, завода-изготовителя, даты и срока годности. 5.7. Люди, постоянно работающие с педикулицидами, проходят периодические медицинские осмотры (в соответствии с приказом № 700 МЗ СССР от 19.06.84 г.). 5.8. Обработку людей или белья, зараженного вшами, следует проводить строго в соответствии с методическими указаниями, инструкциями или текстами этикеток по каждому конкретному препарату. 6. Первая помощь при отравлении педикулицидами6.1. При нарушении правил техники безопасности при работе с педикулицидами может произойти отравление. 6.2. Первыми признаками отравления наиболее токсичными фосфорорганическими соединениями являются: неприятный привкус, слюнотечение, слезотечение, потливость, сужение зрачков, тошнота, головная боль. В более тяжелых случаях может появиться рвота, спазмы кишечника, понос, одышка, могут развиваться фибриллярные подергивания отдельных групп мышц, вплоть до тонических и клонических судорог. У особо чувствительных людей может развиться аллергический дерматит. 6.3. При появлении признаков отравления педикулицидами пострадавшего следует вывести на свежий воздух, снять загрязненную одежду, дать прополаскать рот и горло кипяченой водой или 2 % раствором питьевой соды, обеспечить покой. 6.4. При случайном проглатывании препарата необходимо выпить несколько стаканов воды или розового цвета раствор марганцевокислого калия (1 : 5000; 1 : 10000), затем вызвать рвоту. Процедуру повторить 2 - 3 раза. Для промывания желудка можно использовать также 2 % раствор питьевой соды (1 чайная ложка на стакан воды) или взвесь одного из сорбентов: активированного угля, мела, жженой магнезии (2 столовые ложки на 1 литр воды). Через 10 - 15 минут после промывания желудка необходимо выпить взвесь жженой магнезии или активированного угля (1 - 2 столовые ложки на стакан воды) мелкими глотками. Затем принять солевое слабительное (1 столовая ложна на 1/2 стакана воды). Касторовое масло противопоказано! Касторовое масло противопоказано! 6.5. При появлении начальных признаков отравления фосфорорганическими препаратами показан прием внутрь 2 - 3 таблеток экстракта красавки, бесалола, бекарбона или беллалгина. Специфическим противоядием при отравлении педикулицидами являются атропин, прозерин и другие препараты спазмолитического характера действия. 6.6. При попадании неразведенного препарата на кожу, его осторожно удаляют ватным тампоном, не втирая, затем обмывают кожу водой с мылом, после чего обрабатывают 5 - 10 % раствором нашатырного спирта или 2 % раствором соды (при фосфорорганических соединениях 5 % раствором хлорамина Б). 6.7. При попадании любого препарата в глаза их немедленно следует обильно промыть струей чистой воды или 2 % раствором питьевой соды в течение 5 - 10 минут. При раздражении слизистой глаза необходимо закапать 20 - 30 % раствор альбуцида, при болезненности - 2 % раствор новокаина. При симптомах отравления необходимо обратиться за врачебной помощью. 7. Противопоказания к постоянной работе с инсектицидамиВ соответствии с приказом № 700 МЗ СССР от 19.06.84 г. к работе с инсектицидами (педикулицидами) не допускаются люди, имеющие: а) органические заболевания центральной нервной системы; б) психические заболевания (в том числе в стадии ремиссии); в) эпилепсию; г) эндокринно-вегетативные заболевания; д) активную форму туберкулеза легких; е) бронхиальную астму; ж) воспалительные заболевания органов дыхания (бронхиты, ларингиты, атрофические риниты и пр.); з) заболевания печени, почек, желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический гастрит, колит); и) заболевания кожи (экзема, дерматиты); к) заболевания глаз (хронические конъюнктивиты, кератиты и др.); л) выраженные заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые мешают использованию респираторов.
Приложениек методическим указаниям Содержимое укладки, предназначенной для проведения противопедикуллезных обработок 1. Клеенчатый или хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного. 2. Оцинкованное ведро или лоток для сжигания или обеззараживания волос. 3. Клеенчатая пелерина. 4. Перчатки резиновые. 5. Ножницы. 6. Частый гребень (желательно металлический). 7. Машинка для стрижки волос. 8. Спиртовка. 9. Косынки (2 - 3 штуки). 10. Вата. 11. Столовый уксус или 5 - 10 % уксусная кислота. 12. Препараты для уничтожения головных вшей: 12.1. Препараты, действующие губительно на все стадии вшей (овициды): 30 % или 50 % эмульгирующийся концентрат карбофоса, 50 % эмульгирующийся концентрат сульфидофоса2, "Ниттифор"3. 12.2. Препараты, которые не действуют на яйца (не овициды): 5 % мыло ДДТ, 3 % мыло ГХЦГ, 5 % борная мазь, порошок Пиретрума. 13. Препараты для дезинсекции белья: 13.1. Овициды: 30 % или 50 % эмульгирующийся концентрат карбофоса, 50 % эмульгирующийся концентрат сульфидофоса*, дуст Сульфолан*. 13.2. Не овициды: дуст Неопин*, порошок Пиретрума, 5 % мыло ДДТ, 3 % мыло ГХЦГ. 14. Препараты для дезинсекции помещений: 30 % или 50 % эмульгирующийся концентрат карбофоса, хлорофос, аэрозольные баллоны "Карбозоль", "Неофос-2"*. Примечание. Периодически препараты обновляют в соответствии со сроком их хранения, указанного в паспорте препарата. Инструктивно-методические указания Клиника, диагностика, лечение сыпного тифа(утв. приказом Минздрава СССР от 5 марта 1987 г. № 320) Сыпной тиф - острое заболевание, вызываемое риккетсиями Провачека, передаваемое вшами и клинически характеризующееся циклическим течением с лихорадкой, тифозным состоянием, кожными высыпаниями, расстройствами нервной и сердечно-сосудистой систем. Различают и регистрируют две формы сыпного тифа - эпидемическую и рецидивную (болезнь Брилля). Патогенез. Попавшие в кровь риккетсии Провачека быстро проникают в клетки эндотелия сосудов, в которых они размножаются и при гибели выделяют эндотоксин. В результате внутриклеточного паразитирования риккетсий эндотелиальные клетки набухают, происходит их десквамация и разрушение. Размножение риккетсий происходит в инкубационном периоде и в первые 1 - 2 дня лихорадочного периода, позже оно постепенно замедляется, но все же их можно обнаружить в органах и тканях в течение всего лихорадочного периода и в первые 3 - 5 дн. нормальной температуры. Элементарной формой поражения сосудов при сыпном тифе является бородавчатый эндоваскулит - ограниченная деструкция эндотелиального покрова и отдельных эндотелиальных клеток на месте внедрения риккетсий с образованием пристеночного коагуляционного тромба в виде круглой или конусовидной бородавки и последующим развитием вокруг сосуда эксцентрично лежащего инфильтрата (муфта). Такой процесс характеризуется как периваскулит. Распространение изменений на всю толщу сосудистой стенки с сегментарным или круговым некрозом ведет к полной обтурации сосуда тромбом, что определяется как деструктивный тромбоваскулит. Вокруг участка повреждения сосудов, в особенности капилляров, прекапилляров, артериол, венул микроскопически отмечаются скопления полиморфиоядерных клеточных элементов и макрофагов - специфические сыпнотифозные гранулемы или узелки Попова-Давыдовского. Последние выявляются с 6 - 8 дня болезни во всех органах и тканях, но больше всего - в головном мозге, коже, конъюнктивах, надпочечниках, миокарде, селезенке и почках. Постоянство и тотальность этих изменений в головном мозге позволяет говорить о "сыпнотифозном менингоэнцефалите". Сыпнотифозный гранулематоз в сочетании с постоянным сосудорасширяющим действием риккетсиозного токсина (эндотоксина) вызывает значительные нарушения в центральной нервной системе и расстройства кровообращения. Известную роль в патогенезе сыпного тифа, несомненно, играет и аллергический компонент, но суть его не представляется достаточно ясной. Патологическая анатомия. Отмечается некоторая отечность мозговых оболочек, часты набухания вещества мозга, кровоизлияния в вещество его. Сердце несколько дрябловатое. В надпочечниках выявляются отек коркового слоя и капсулы, кровоизлияния в коре. В 2 - 4 раза увеличивается селезенка, но она не дряблая, в ткани ее выражена гиперемия. Нередки пневмонии. Гистологически выявляется картина специфических узелковых изменений в сосудах, о чем сказано выше. Обратное развитие их начинается с 18 - 20 дня до начала болезни и заканчивается к концу 4-й недели, а иногда и позже. После перенесенной болезни создается длительный, но не всегда стойкий иммунитет. Клиника. Инкубационный период длится 6 - 22 дня (в среднем 12 - 14 дней). В течение болезни различают три периода: 1) начальный - первые 4 - 5 дней болезни - от повышения температуры до высыхания характерной сыпи; 2) период разгара - 4 - 8 дней - от момента появления сыпи до окончания лихорадочного состояния; 3) период выздоровления - от начала падения температуры до полного исчезновения всех клинических признаков болезни. Болезнь обычно начинается остро: с чувства жара, иногда с легким познабливанием, слабости, головной боли, бессонницы, потери аппетита, повышения температуры. Эти явления прогрессируют в течение первых 2 - 3 дней. В первые дни головная боль почти всегда сильная, бессонница стойкая, раздражительность и беспокойство, переходящее в состояние эйфории. Вместо эйфории иногда наблюдается состояние заторможенности. Может быть повторная рвота. Объективно выявляются выраженная гиперемия лица, конъюнктив, кожи шеи и верхней части туловища, легкая амимия, одутловатость лица, умеренный цианоз губ. Кожа на ощупь горячая, положителен симптом щипка. Возможны герпетические высыпания на губах и на коже носа. Язык суховат и обложен белым налетом. С 3 дня можно обнаружить симптом Киари-Авцына - конъюнктивальную сыпь, располагающуюся на переходных складках конъюнктив в виде единичных петехий, а также энантему или симптом Розенберга на мягком небе, умеренную тахикардию и приглушенность тонов сердца, гипотонию. С 3 дня болезни часто увеличивается селезенка, что выявляется перкуторно, а позднее и пальпаторно. Отмечается умеренная одышка. В эти же сроки может наблюдаться тремор языка (симптом Говорова-Годелье), иногда девиация его, слабо выражен общий дрожательный синдром. С первых дней может наблюдаться инициальный бред, но чаще он проявляется в разгар болезни. Разгар болезни, или второй период ее, начинается с 4 - 5 дня вместе с появлением обильной розеолезно-петехиальной сыпи на розоватом фоне кожи боковых поверхностей туловища, спине, груди, живота, сгибательных поверхностях рук, бедер. Размеры элементов обычно не более 3 мм. Иногда сыпь можно обнаружить на ладонной поверхности и почти никогда она не бывает на лице. Розеолы и петехии располагаются внутрикожно, поэтому они кажутся плоскими и расплывчатыми, с неровными краями. Точечные петехии можно обнаружить с помощью феномена жгута даже с 3-го дня болезни. Элементы сыпи в течение 3 - 5 дней имеют розовую, ярко-красную или несколько цианотичную окраску, после чего розеолы бледнеют, а петехии становятся пигментированными. Через 7 - 9 дней от начала высыпания сыпь исчезает, оставляя на короткое время нечеткую пигментацию. Новых высыпаний при сыпном тифе, как правило, не бывает. У небольшого числа больных наблюдается только розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь, иногда она может отсутствовать. Более выраженными становятся симптом щипка, пятна Киари-Авцына и энантема, а также нарушения со стороны сосудистого аппарата и центральной нервной системы. Заметно понижается артериальное давление, отмечается глухость тонов сердца и расширение границ его, электрокардиографически выявляются признаки диффузного миокардита. Усиливается головная боль и бессонница, нарастает слабость. Возможен делирий с галлюцинациями и бредом. Характерны возбужденность больных, беспокойство, суетливость. Иногда в таком состоянии больные пытаются бежать, ведут себя буйно. Отмечаются оболочечные симптомы, характеризуемые как менингизм: слабо выраженные ригидность мышц затылка, симптом Керинга и Брудзинского при почти нормальной спинномозговой жидкости (цитоз не превышает 100 клеток). Выявляется более четкая симптоматика поражения некоторых черепно-мозговых нервов, в частности, легкая сглаженность носо-губных складок. Типичны одутловатость лица и дрожание языка, девиация его, гиперестезия кожи. Почти у всех больных в большей или меньшей мере выражен общий тремор, могут наблюдаться снижение слуха, полиневриты, регистрируется одышка. Аппетит значительно снижен или совершенно отсутствует, сильно беспокоит жажда. Язык сухой и обложен серо-грязным налетом, может принимать бурую окраску, нередко появляются трещины. Печень и селезенка увеличены у большинства больных, отмечается задержка стула, метеоризм. Возможна олигурия, незначительная альбуминоурия и изредка парадоксальная ишурия. У тяжелобольных можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание. Температура к 5-му дню болезни достигает максимальных цифр (39 - 40 °С и выше) и в виде постоянной, реже ремиттирующей длится в среднем до 12 - 14 дня болезни. В сроки с 3 - 5 дня болезни преобладает тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с некоторым палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, некоторое ускорение СОЭ. В период реконвалесценции кровь нормализуется, проходя стадию постинфекционного лимфоцитоза. Выздоровление начинается со снижения температуры, которая нормализуется в течение 2 - 3 суток, уменьшения интоксикации и тифозного статуса. Появляется интерес к окружающему, улучшаются сон и аппетит, усиливается мочеотделение. К 3 - 5 дню нормальной температуры приходят к норме пульс и дыхание, уменьшаются до нормальных размеров печень и селезенка, восстанавливается артериальное давление. Однако у больных отмечается умеренная адинамия и слабость, сохраняется гиперестезия кожи. Через 7 - 8 дней эти явления исчезают. На 12-й день нормальной температуры при отсутствии осложнений, больные могут быть выписаны, хотя полное выздоровление наступает примерно через месяц после нормализации температуры. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой форме. При легкой форме явления общей интоксикации незначительны, температура обычно не превышает 38 °С, тифозное состояние всегда отсутствует, сознание не изменено или больные несколько заторможены, головная боль и бессонница умеренны. Преобладает розеолезная сыпь, петехии немногочисленны. Печень и селезенка увеличиваются примерно у трети больных. Лихорадочный период длится до 9 дней и лишь иногда - 10 - 12 дней. Легкая форма наблюдается у 10 - 20 % больных. Больные всегда выздоравливают. Среднетяжелая форма наиболее типична с точки зрения выраженности симптомов и встречается чаще других - у 60 - 65 % больных. Сыпь розеолезно-петехиальная. Температура достигает 38 - 39 °С. Лихорадочный период длится в среднем 12 - 14 дней. Для тяжелого сыпного тифа характерно более интенсивное развитие симптомов, особенно сосудистых и мозговых, вследствие значительной интоксикации. Пульс частый - до 140 ударов в мин. Артериальное давление падает до 70 - 80 мм рт. ст. (максимальное). Тоны сердца глухие, акроцианоз. Отмечается тахинное, возможно нарушение ритма дыхания. Кроме рано появляющихся резкого возбуждения, сыпнотифозного делирия, которые быстро сменяются тормозной реакцией, можно отметить менингеальный синдром вплоть до появления судорог, нарушения глотания, дизартрию и т.д. Температура достигает 40 - 41 °С. Сыпь преимущественно петехиальная, с возможными истинными геморрагиями, что является грозным признаком. Тяжелая форма встречается у 10 - 15 % больных. В качестве очень тяжелых форм раньше описывался и так называемый молниеносный тиф, когда вследствие тяжелой интоксикации и изменений в надпочечниках больные погибали в состоянии коллапса. Тяжелое и очень тяжелое течение чаще наблюдается у пожилых людей. Иногда встречаются атипичные формы болезни, когда те или иные симптомы отсутствуют или проявляются в нехарактерном для сыпного тифа виде. Болезнь Брилля (син.: повторный сыпной тиф, рецидивный сыпной тиф, болезнь Брилля-Цинссера) - острая циклическая инфекционная болезнь, проявляющаяся через многие годы у лиц, переболевших эпидемическим сыпным тифом. Она характеризуется спорадичностью заболеваний при отсутствии вшивости, более легким, чем при эпидемическом сыпном тифе, течением и типичным клиническим симптомо-комплексом. Впервые острую инфекционную болезнь неясной природы, напоминавшую сыпной тиф, наблюдал Брилл в 1888 г. и 1910 г. в Нью-Йорке. Гипотеза, что данная болезнь является рецидивом перенесенного многие годы назад эпидемического сыпного тифа вследствие активации риккетсий Провачека, сохранившихся в латентном состоянии в тканях организма, была подтверждена многочисленными исследователями, которым удалось выделить штаммы риккетсий Провачека из лимфатической ткани умерших, в анамнезе которых были указания на перенесенный ранее (до 20 лет назад) эпидемический сыпной тиф. Гипотеза эндогенного происхождения болезни Брилля поддержана в нашей стране и рассматривается как отдаленный рецидив его. В условиях завшивленности больные болезнью Брилля могут явиться источником заболеваний эпидемическим сыпным тифом. Патогенез и клиническая картина при болезни Брилля те же, что и при эпидемическом сыпном тифе, но относительно менее выражена риккетсиозная интоксикация. Серьезные психические нарушения наблюдаются редко, но возбужденность или заторможенность, умеренный сноподобных делирий, иногда деперсонализация, двигательное возбуждение в той или иной степени отмечаются часто. Возможен общий тремор (дрожание губ и конечностей, особенно пальцев рук, незначительная дизартрия), легкая сглаженность носогубных складок, девиация языка, симптом Говорова-Годелье, симптомы менинигизма. Один или несколько из этих симптомов, чаще симптом Говорова-Годелье и гиперестезия кожи, появляются уже на 3 - 4 день болезни. Нередко отмечается неврит слухового нерва. Обычно болезнь бывает средней тяжести или протекает легко; тяжелое течение встречается редко, как правило, у пожилых лиц. Изменения крови не характерны. Реконвалесценция начинается с 10 - 12 дня болезни и протекает быстрее, чем при эпидемическом сыпном тифе. Сердечно-сосудистая деятельность восстанавливается к 5 - 7 дню нормальной температуры, и лишь у некоторых больных в более поздние сроки наблюдается постинфекционный миокардит. Восстановление функций центральной нервной системы наступает к 15 - 17 дню нормальной температуры. Размеры печени и селезенки нормализуются к 3 - 4 дню периода реконвалесценции. Осложнения. Возможно развитие коллапса, тромбозов, тромбоэмболий, разрывов мозговых сосудов, с явлениями парезов и даже параличей, кишечных кровотечений, миокардита, инфаркта миокарда, психозов периода реконвалесценции и более поздних, полирадикулоневритов, поражений ядер черепно-мозговых нервов, а также вторичных пневмоний, отитов и паротитов, абсцессов, фурункулеза, пиелита, пиелоцистита. Применение антибиотиков резко снижает возможность осложнений. Диагностика и дифференциальная диагностика. В начальном период сыпной тиф может быть диагностирован по характерной клинической картине, так как методов лабораторного подтверждения диагноза в эти сроки не существует. С помощью серологических реакций диагностика болезни возможна не ранее 8 - 10 дня болезни. В качестве последних используются высокочувствительные РНГА с риккетсиями Провачека и РКС. Реакция агглютинации с риккетсиями Провачека технически более проста и доступна, но для ее постановки требуется большое количество диагностикума и не всегда четко выражены результаты. Диагностическим титром при однократной постановке РА является 1:160 (и 1:40 - в микроскопической модификации), для РСК - 1:160 и для РНГА - 1:1000. Но более правильно динамическое наблюдение за нарастанием титров антител. В начальном периоде эпидемический сыпной тиф необходимо дифференцировать с гриппом, очаговой пневмонией, менингитом, геморрагическими лихорадками, а в разгар болезни - с брюшным тифом и паратифами, клещевым сыпным тифом, орнитозом, лекарственной болезнью, трихинеллезом, различными эритемами и т.д. Чаще всего в начале болезни сыпной тиф диагностируется как грипп. Однако, при наличии сходных жалоб и некоторых объективных данных (гиперемия лица, шеи и конъюнктив, тахикардия), грипп отличается от сыпного тифа более острым началом (больной называет не только день, но и час начала болезни), резкой слабостью в первый же день болезни, наличием постоянной обильной потливости, отсутствием одутловатости лица и анимии его, а также симптома Говорова-Годелье. При гриппе не бывает сыпи и спленомегалии. Головная боль локализуется обычно в области лба, надбровных дуг и височных областях, характерна боль при надавливании на глазные яблоки и при движении ими. При геморрагических лихорадках, особенно с почечным синдромом, более выражена гиперемия лица и конъюнктив, сыпь носит характер необильных точечных геморрагий, чаще выявляемых на боковых поверхностях туловища и в подмышечных областях; обычна рвота и икота, боли в пояснице и животе; типична жажда и олигурия. Характерен эритроцитоз, но нормальная или ускоренная СОЭ, значительное повышение остаточного азота крови, гематурия, альбуминоурия, цилиндроурия. Для брюшного тифа характерна бледность кожных покровов лица, общая адинамия и вялость. Язык утолщен, обложен, с отпечатками зубов по краям и на кончике. Часто отмечается брадикардия с дикротией пульса. Обычен метеоризм и урчание в правой подвздошной области, более позднее увеличение печени и селезенки. Сыпь скудная розеолезная, появляется не ранее 8 дня болезни на груди, животе и боковых поверхностях туловища. В крови лейкопения с эозинопенией, налочкоядерный сдвиг с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения. Дифференциация сыпного тифа и клещевого сыпного тифа Северной Азии, встречающегося в районах Сибири и Дальнего Востока, основывается на характерных симптомах последнего: наличие у большинства больных первичного аффекта, представляющего собой плотный инфильтрат коричневого или бурого цвета до 1,5 см в диаметре с возможным некрозом в центре, регионарного лимфаденита, который развивается почти одновременно с первичным аффектом, розеолезно-папулезной яркой сыпи на всех участках тела, появляющейся на 2 - 4 день болезни. Лечение. Лечение больных должно быть комплексным - этнотропным, патогенетическим и симптоматическим при обязательном условии правильного ухода. Наиболее эффективными этнотропными средствами являются препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин - полусинтетическое производное окситетрациклина пролонгированного действия, сигмамиции, олететрин), менее эффективными - левомицетин (хлороцид, хлорамфеникол). Тетрациклиновые препараты назначают по 0,3 - 0,4 г, а левомицетин - по 0,5 г 4 раза в сутки для взрослых. Тетрациклины можно также вводить внутримышечно или внутривенно по 250 мг 2 раза в сутки при очень тяжелом и тяжелом течении болезни. При лечении антибиотиками температура нормализуется через 1,5 - 2 суток и потому обычно с 3-го дня нормальной температуры их отменяют, и лишь при появлении вторичных осложнений лечение может затягиваться на несколько дней с использованием доксициклина. Патогенетическая терапия включает внутривенное введение дезинтоксикационных растворов, оксигенотерапию, сердечные и сосудистые, особенно прессорные средства (камфора, кордиамин, порадреналин, эфедрин, мезатон, а также коргликон и строфантин), которые назначают по показаниям. В случае выраженного возбуждения больных и делирия применяют бромиды, хлоралгидрат, аминазин, барбитураты, диазепам (седуксен) и другие транквилизаторы. При тяжелом и очень тяжелом течении проводится интенсивная терапия с использованием кроме антибиотиков, стероидных гормонов, антикоагулянтов гепаринового или дикумаринового действия. Антибиотикотерапия сыпного тифа сокращает число осложнений, особенно вторичных. Все виды лечения следует сочетать с соответствующей щадящей диетой в разгар болезни, полным покоем до 5 - 6 дня нормальной температуры и уходом за больными. С 7 - 8 дня нормальной температуры больные могут ходить, на 12-й день они могут быть выписаны из стационара при условии нормального течения периода реконвалесценции. Больные выписываются с открытым больничным листом под наблюдение и лечение врача-инфекциониста поликлиники (при его отсутствии - терапевта, педиатра) до истечения месяца установления нормальной температуры, а при наличии выраженной астенизации, обострения сопутствующих заболеваний и более. Прогноз. Летальность при сыпном тифе во время эпидемий колебалась в пределах 6 - 14 %. Основными причинами летальности всегда были тяжелая интоксикация с поражением центральной нервной системы и коллапс. При болезни Брилля прогноз обычно благоприятный. Редко летальные исходы могут быть обусловлены развитием тромбозов, тромбоэмболий, инфаркта миокарда, пневмонии и др. (при наличии неблагоприятного преморбидного фона). Выявление, учет и регистрация больных сыпным тифом Больные сыпным тифом и болезнью Брилля выявляются из числа лихорадящих больных, обратившихся за медицинской помощью (в поликлинике или на дому) и среди контактных с больными этой инфекцией. Все больные с лихорадкой неясного генеза, продолжающейся более 5-ти дней, в том числе и лихорадящие контактные с больным сыпным тифом и болезнью Брилля, подлежат провизорной госпитализации в инфекционные стационары. При амбулаторном наблюдении и лечении таких больных им обязательно проводится не менее чем двукратное серологическое обследование на сыпной тиф с 6-го дня болезни с интервалом 3 - 5 дней. Все лихорадящие больные с клинически установленным диагнозом сыпного тифа и болезни Брилля подлежат 100 % госпитализации в инфекционные стационары. Все перечисленные выше госпитализированные больные подлежат обязательному, не менее чем двукратному серологическому обследованию на сыпной тиф, с 6-го дня болезни с интервалом 3 - 5 дней. При обращении больного сыпным тифом и болезнью Брилля за медицинской помощью в период реконвалесценции, его госпитализация осуществляется по клиническим показаниям, но двукратное серологическое обследование и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге - обязательно. Амбулаторные карты госпитализированных больных (провизорно и больных сыпным тифом), так же как и оставленных для лечения и обследования больных с лихорадкой неясной этиологии на дому, находятся в КИЗ или при его отсутствии у участкового, цехового терапевта или участкового педиатра до выписки из стационара и завершения лечения в амбулаторных условиях. О каждом случае заболевания сыпным тифом, болезнью Брилля или подозрении на эти заболевания медицинские работники обязаны в день выявления больного сообщить в СЭС по телефону с последующим направлением письменного экстренного извещения (форма № 058/у). Каждый случай заболевания сыпным тифом и болезнью Брилля или подозрение на них регистрируется в лечебно-профилактическом учреждении по месту из выявления в журнале учета инфекционных заболеваний (форма №-060/у). В СЭС производится немедленная регистрация в журнале учета инфекционных заболеваний по вышеназванной форме каждого случая подачи экстренного извещения и проводятся соответствующие противоэпидемические мероприятия. Сверка правильности регистрации подтвержденных больных с диагнозами сыпного тифа и болезни Брилля осуществляется ежемесячно, после чего эти данные вносятся в отчетную форму № 85-инфекция.
_____________ 1 Для определения вида вши приготавливают временный препарат. На предметное стекло наносят каплю глицерина, помещают в нее вошь и накрывают покровным стеклом или целлофаном. 2, 3 - отмеченные звездочками препараты желательны для укомплектования укладки: 2 - препараты вырабатываются отечественной промышленностью; 3 - препарат вырабатывается фирмой "Биогал" (Венгрия).
|
||||||||