1. Экспортер-уведомитель

Регистрационный №:

3. Номер уведомления:

Наименование:

Предмет уведомления

Адрес:

A. (i) Разовая поставка:

□

(ii) Многократная поставка:

□

Контактное лицо:

В. (i) Удаление¹:

□

Тел.:

Факс:

(ii) Рекуперация:

□

Эл. почта:

С. Предварительно согласованный объект по рекуперации^{2, 3}

Да: □ Нет: □

2. Импортер-получатель

Регистрационный №:

4. Общее число планируемых поставок:

Наименование

5. Общее предполагаемое количество⁴:

(Ф.И.О.):

Тонн (Мг):

куб. м:

Адрес:

6. Планируемый период поставки(ок)⁴:

Первая отгрузка (партия):

Последняя отгрузка (партия):

Контактное лицо:

7. Вид(ы) упаковки⁵:

Тел.:

Факс:

Особые требования при обращении⁶:

Да: □ Нет: □

Эл. почта:

11. Операция(и) по удалению / рекуперации²:

8. Предполагаемый(е) перевозчик(и)

Регистрационный №:

Koд D / Koд R⁵:

Наименование⁷:

Применяемая технология⁶:

Адрес:

Контактное лицо:

Цель экспорта^{1, 6}

Тел.:

Факс:

12. Определение и состав отходов⁶:

Эл. почта:

Вид перевозки⁵:

9. Производитель(и) отходов^{1, 7, 8}

Регистрационный №:

Наименование (Ф.И.О.):

Адрес:

13. Физические свойства⁵:

Контактное лицо:

Тел.:

Факс:

14. Идентификация отходов (указать кодовые обозначения)

Эл. почта:

i) Базель, приложение VIII (либо IX, если применимо):

Место и процесс образования отходов⁶:

ii) Код ОЭСР (если не совпадает с i):

10. Объект по удалению²: □

или объект по рекуперации²: □

iii) Перечень отходов ЕС:

Регистрационный №:

iv) Национальный код в стране экспорта:

Наименование:

v) Национальный код в стране импорта:

Адрес:

vi) Иное (указать):

vii) Код Y:

viii) Код Н⁵:

Контактное лицо:

ix) Класс ООН⁵:

Тел.:

Факс:

х) Номер ООН:

Эл. почта:

xi) Грузовое наименование ООН:

Фактическое место удаления / рекуперации:

xii) Таможенный(е) код(ы) (СС):

15. Заинтересованные страны / государства (а), где применимо - кодовый № компетентного органа (b), конкретные пункты вывоза или ввоза (с)

Государство экспорта / отправки

Государство(а) транзита (ввоза и вывоза)

Государство импорта-назначения

(а)

(b)

(с)

16. Таможенные пункты ввоза и/или вывоза и/экспорта (Европейское сообщество):

Ввоз:

Вывоз:

Экспорт:

17. Заявление экспортера - уведомителя / источника - производителя¹:

Настоящим подтверждаю, что, по всем имеющимся у меня сведениям, данная информация является полной и достоверной. Подтверждаю также принятие исполнимых в законном порядке письменных договорных обязательств и то, что трансграничная перевозка покрыта или будет покрыта действующим договором страхования или иной действительной финансовой гарантией, если таковые необходимы.

Экспортер / уведомитель:

Дата:

Подпись:

Производитель:

Дата:

Подпись:

18. Количество приложений

ЗАПОЛНЯЕТСЯ КОМПЕТЕНТНЫМИ ОРГАНАМИ

19. Подтверждение соответствующего компетентного органа страны импорта-назначения / транзита¹ / экспорта-отправки⁹:

20. Письменное согласие^{1, 8} компетентного органа на перевозку:

Страна:

Страна:

Согласие дано (дата):

Дата получения уведомления:

Согласие действительно с:

по:

Дата отправки подтверждения:

Особые условия: Нет □

Если да, см. раздел 21⁶: □

Наименование компетентного органа:

Наименование компетентного органа:

Печать и/или подпись:

Печать и/или подпись:

21. Особые условия согласия на перевозку или причины отказа

______________

¹ Требуется согласно Базельской конвенции.

² В случае операций R12 / R13 или D13 - D15 приложить при необходимости также соответствующую информацию об объекте(ах), где будут проводиться последующие операции R1 - R11 или D1 - D12.

³ Заполняется для перевозок в пределах зоны ОЭСР и только в случаях, предусмотренных пунктом В ii).

⁴ При неоднократных поставках приложить подробный список.

⁵ См. список сокращений и кодов на следующей странице.

⁶ При необходимости приложить подробную информацию.

⁷ Если более одного - приложить список.

⁸ Если предусмотрено национальным законодательством.

⁹ Если применимо в рамках решения ОЭСР.

ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ (Раздел 11)

D1

Захоронение в земле или сброс на землю (например, на свалку и т.д.)

D2

Обработка почвы (например, биохимическое разложение жидких или илистых отходов в почве и т.д.)

D3

Закачивание на большую глубину (например, закачивание отходов соответствующей консистенции в скважины, соляные купола или естественные резервуары и т.д.)

D4

Сброс в поверхностные водоемы (например, сброс жидких или илистых отходов в котлованы, пруды или отстойные бассейны и т.д.)

D5

Сброс на специально оборудованные свалки (например, сброс в отдельные отсеки с изолирующей прокладкой и поверхностным покрытием для гарантии их изоляции друг от друга и окружающей среды и т.д.)

D6

Сброс в водоемы, кроме морей / океанов

D7

Сброс в моря / океаны, в том числе захоронение на морском дне

D8

Биологическая обработка, не оговоренная в других разделах настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются каким-либо из способов, оговоренных в настоящем списке

D9

Физико-химическая обработка, не оговоренная в других разделах настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются каким-либо из способов, оговоренных в настоящем списке (например, выпаривание, сушка, прокаливание и т.д.)

D10

Сжигание на суше

D11

Сжигание в море

D12

Захоронение (например, захоронение контейнеров в шахте и т.д.)

D13

Получение однородной или неоднородной смеси до начала любой из операций, указанных в настоящем списке

D14

Переупаковка до начала любой из операций, указанных в настоящем списке

D15

Хранение в ожидании любой из операций в настоящем списке

ОПЕРАЦИИ ПО РЕКУПЕРАЦИИ (Раздел 11)

R1

Использование в виде топлива (кроме прямого сжигания) или иным способом для получения энергии (Базель / ОЭСР) - использование преимущественно в виде топлива или иным способом для получения энергии (ЕС)

R2

Утилизация / восстановление растворителей

R3

Рециркуляция / утилизация органических веществ, не используемых в виде растворителей

R4

Рециркуляция / утилизация металлов и их соединений

R5

Рециркуляция / утилизация других неорганических материалов

R6

Восстановление кислот и оснований

R7

Рекуперация компонентов, используемых для борьбы с загрязнением

R8

Рекуперация компонентов катализаторов

R9

Повторная перегонка нефтепродуктов или иное повторное применение ранее использованных нефтепродуктов

R10

Обработка почвы, благотворно сказывающаяся на земледелии или улучшающая экологическую обстановку

R11

Использование отходов любых операций под номерами R1 - R10

R12

Обмен отходами для применения к ним любых операций под номерами R1 - R11

R13

Аккумулирование материала для последующего применения любой операции, значащейся в настоящем списке.

ВИДЫ УПАКОВКИ (Раздел 7)

КОДЫ Н и КЛАССИФИКАЦИЯ ООН (Раздел 14)

1.

Бочки металлические

Класс ООН

код Н

Свойства

2.

Бочки деревянные

3.

Канистры металлические

4.

Ящики

1

Н1

Взрывчатые вещества

5.

Мешки

3

Н3

Огнеопасные жидкости

6.

Комбинированная упаковка

4.1

Н4.1

Огнеопасные твердые вещества

7.

Емкости под давлением

4.2

Н4.2

Вещества или отходы, способные самовозгораться

8.

Без тары

4.3

Н4.3

Вещества или отходы, выделяющие огнеопасные газы при соприкосновении с водой

9.

Прочее (указать)

ВИД ПЕРЕВОЗКИ (Раздел 8)

5.1

Н5.1

Окисляющие вещества

R = Автомобильная

5.2

Н5.2

Органические пероксиды

Т = Железнодорожная

6.1

Н6.1

Токсичные (ядовитые) вещества

S = Морская

6.2

Н6.2

Инфицирующие вещества

А = Воздушная

8

Н8

Коррозионные вещества

W = Внутренними водотоками

9

Н10

Выделение токсичных газов при контакте с воздухом или водой

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА (Раздел 13)

9

Н11

Токсичные вещества (вызывающие отсроченные или хронические заболевания)

1.

Порошкообразные / порошки

9

Н12

Экотоксичные вещества

2.

Твердые

9

Н13

Вещества, способные после удаления образовывать каким-либо образом, например, путем выщелачивания, другие материалы, обладающие каким-либо из указанных выше свойств.

3.

Вязкие / пастообразные

4.

Илистые

5.

Жидкие

6.

Газообразные

7.

Прочие (указать)

1. Соответствует уведомлению №

2. Серийный № / общее число поставок

3. Экспортер-уведомитель

Регистрационный №:

4. Импортер-получатель

Регистрационный №:

Наименование (Ф.И.О.):

Наименование (Ф.И.О.):

Адрес:

Адрес:

Контактное лицо:

Контактное лицо:

Тел.:

Факс:

Тел.:

Факс:

Эл. почта:

Эл. почта:

5. Фактическое количество: Тонн (Мг): ___ куб. м:

6. Фактическая дата поставки:

7. Упаковка

Вид(ы)¹:

Количество грузовых мест:

Особые требования при обращении²: Да: □ Нет □

8. а) 1-й перевозчик³:

8. b) 2-й перевозчик:

8. с) Последний перевозчик:

Регистрационный №:

Регистрационный №:

Регистрационный №:

Наименование:

Наименование:

Наименование:

Адрес:

Адрес:

Адрес:

Тел.:

Тел.:

Тел.:

Факс:

Факс:

Факс:

Эл. почта:

Эл. почта:

Эл. почта:

--------Заполняется представителем перевозчика--------

Более 3 перевозчиков² □

Вид перевозки¹:

Вид перевозки¹:

Вид перевозки¹:

Дата перегрузки:

Дата перегрузки:

Дата перегрузки:

Подпись:

Подпись:

Подпись:

9. Производитель(и) отходов^{4, 5, 6}:

12. Определение и состав отходов²:

Регистрационный №:

Наименование:

Адрес:

Контактное лицо:

13. Физические свойства¹:

Тел.:

Факс:

Эл. почта:

14. Идентификация отходов (указать кодовые обозначения)

Место производства²:

i) Базель, приложение VIII (либо IX, если применимо):

10. Объект по удалению □

или объект по рекуперации □

ii) Код ОЭСР (если не совпадает с i):

Регистрационный №:

iii) Перечень отходов ЕС:

Наименование:

iv) Национальный код в стране экспорта:

Адрес:

v) Национальный код в стране импорта:

vi) Иное (указать):

Контактное лицо:

vii) Код Y:

Тел.:

Факс:

viii) Код Н¹:

Эл. почта:

ix) Класс ООН¹:

Фактическое место удаления / рекуперации²

х) Номер ООН:

11. Операция(и) по удалению / рекуперации

xi) Грузовое наименование ООН:

Код D / код R¹:

xii) Таможенный(е) код(ы) (СС):

15. Заявление экспортера - уведомителя / источника - производителя⁴:

Настоящим подтверждаю, что, по всем имеющимся у меня сведениям, данная информация является полной и достоверной. Подтверждаю также принятие исполнимых в законном порядке письменных договорных обязательств и то, что трансграничная перевозка покрыта или будет покрыта действующим договором страхования или иной действительной финансовой гарантией, если таковые необходимы, а также что от компетентных органов заинтересованных стран получены все необходимые согласия.

Ф.И.О.:

Дата:

Подпись:

16. Заполняется любыми лицами, участвующими в трансграничной перевозке, если требуется дополнительная информация

17. Поставка получена импортером - грузополучателем

(если им не является объект)

Дата:

Ф.И.О.:

Подпись:

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ ОБЪЕКТА ПО УДАЛЕНИЮ / РЕКУПЕРАЦИИ

18. Поставка поступила на объект по удалению □

или рекуперации

19. Настоящим подтверждаю завершение удаления / рекуперации вышеозначенных отходов.

Дата поступления:

Принята: □

Не принята*: □

Поступившее количество: тонн (Мг): ________ куб. м:

* немедленно связаться с компетентными органами

Ф.И.О.:

Примерная дата удаления / рекуперации:

Дата:

Операция по удалению / рекуперации¹:

Ф.И.О.:

Подпись и печать:

Дата:

Подпись:

______________

¹ См. список сокращений и кодов на следующей странице.

² При необходимости приложить подробную информацию.

³ При наличии более чем трех перевозчиков - приложить информацию, указанную в разделе 8 (а, b, с).

⁴ Требуется согласно Базельской конвенции.

⁵ Если более одного - приложить список.

⁶ Если предусмотрено национальным законодательством.

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТАМОЖЕННЫМИ ОРГАНАМИ (если необходимо согласно национальному законодательству)

20. Страна экспорта-отправки либо таможенный пункт вывоза

21. Страна импорта-назначения либо таможенный пункт ввоза

Отходы, указанные в настоящем документе о перевозке, отбыли из страны

Отходы, указанные в настоящем документе о перевозке, прибыли в страну

(дата):

(дата):

Подпись:

Подпись:

Печать:

Печать:

22. Печати таможенных органов стран транзита

Название страны:

Название страны:

Ввоз:

Вывоз:

Ввоз:

Вывоз:

Название страны:

Название страны:

Вывоз:

Ввоз:

Ввоз:

Вывоз:

ОПЕРАЦИИ ПО УДАЛЕНИЮ (Раздел 11)

ОПЕРАЦИИ ПО РЕКУПЕРАЦИИ (Раздел 11)

D1

Захоронение в земле или сброс на землю (например, на свалку и т.д.)

R1

Использование в виде топлива (кроме прямого сжигания) или иным способом для получения энергии (Базель / ОЭСР) - использование преимущественно в виде топлива или иным способом для получения энергии (ЕС)

D2

Обработка почвы (например, биохимическое разложение жидких или илистых отходов в почве и т.д.)

D3

Закачка на большую глубину (например, закачка отходов соответствующей консистенции в скважины, соляные купола или естественные резервуары и т.д.)

D4

Сброс в поверхностные водоемы (например, сброс жидких или илистых отходов в котлованы, пруды или отстойные бассейны и т.д.)

R2

Утилизация / восстановление растворителей

D5

Сброс на специально оборудованные свалки (например, сброс в отдельные отсеки с изолирующей прокладкой и поверхностным покрытием, гарантирующими их изоляцию друг от друга и окружающей среды и т.д.)

R3

Рециркуляция / утилизация органических веществ, не используемых в виде растворителей

R4

Рециркуляция / утилизация металлов и их соединений

D6

Сброс в водоемы, кроме морей / океанов

R5

Рециркуляция / утилизация других неорганических материалов

D7

Сброс в моря / океаны, в том числе захоронение на морском дне

D8

Биологическая обработка, не оговоренная в других разделах настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются каким-либо из способов, оговоренных в настоящем списке

R6

Восстановление кислот и оснований

R7

Рекуперация компонентов, используемых для борьбы с загрязнением

R8

Рекуперация компонентов катализаторов

D9

Физико-химическая обработка, не оговоренная в других разделах настоящего списка, которая ведет к образованию конечных соединений или смесей, которые затем удаляются каким-либо из способов, оговоренных в настоящем списке (например, выпаривание, сушка, прокаливание и т.д.)

R9

Повторная перегонка нефтепродуктов или иное повторное применение ранее использованных нефтепродуктов

R10

Обработка почвы, благотворно сказывающаяся на земледелии или улучшающая экологическую обстановку

D10

Сжигание на суше

R11

Использование отходов любых операций под номерами R1 - R10

D11

Сжигание в море

D12

Захоронение (например, захоронение контейнеров в шахте и т.д.)

R12

Обмен отходами для применения к ним любых операций под номерами R1 - R11

D13

Получение однородной или неоднородной смеси до начала любой из операций, указанных в настоящем списке

D14

Переупаковка до начала любой из операций, указанных в настоящем списке

R13

Аккумулирование материала для последующего применения любой операции, значащейся в настоящем списке

D15

Хранение в ожидании любой из операций, перечисленных в настоящем списке

ВИДЫ УПАКОВКИ (Раздел 7)

КОДЫ Н и КЛАССИФИКАЦИЯ ООН

10.

Бочки металлические

(Раздел 14)

11.

Бочки деревянные

Класс ООН

код Н

Свойства

12.

Канистры металлические

13.

Ящики

14.

Мешки

1

Н1

Взрывчатые вещества

15.

Комбинированная упаковка

3

Н3

Огнеопасные жидкости

16.

Емкости под давлением

4.1

Н4.1

Огнеопасные твердые вещества

17.

Без тары

4.2

Н4.2

Вещества или отходы, способные самовозгораться

18.

Прочее (указать)

ВИД ПЕРЕВОЗКИ (Раздел 8)

4.3

Н4.3

Вещества или отходы, выделяющие огнеопасные газы при соприкосновении с водой

R = Автомобильная

Т = Железнодорожная

S = Морская

5.1

Н5.1

Окисляющие вещества

А = Воздушная

5.2

Н5.2

Органические пероксиды

W = Внутренними водотоками

6.1

Н6.1

Токсичные (ядовитые) вещества

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
(Раздел 13)

8.

Порошкообразные / порошки

6.2

Н6.2

Инфицирующие вещества

9.

Твердые

8

Н8

Коррозионные вещества

10.

Вязкие / пастообразные

9

Н10

Выделение токсичных газов при контакте с воздухом или водой

11.

Илистые

12.

Жидкие

9

Н11

Токсичные вещества (вызывающие отсроченные или хронические заболевания)

13.

Газообразные

14.

Прочие (указать)

9

Н12

Экотоксичные вещества

9

Н13

Вещества, способные после удаления образовывать каким-либо образом, например, путем выщелачивания, другие материалы, обладающие каким-либо из указанных выше свойств