Государственное санитарно-эпидемиологическое
нормирование 3.1.2.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ Серологические методы диагностики и Методические рекомендации Москва 2016 1. Разработаны ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» (Г.Я. Ценева, Л.А. Краева); ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Вологодской области» (Б.В. Лимин, Е.А. Алексеева); ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (О.А. Бургасова); Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (А.А. Мельникова). 2. Утверждены руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю. Поповой 3 ноября 2015 г. 3. Введены впервые. СОДЕРЖАНИЕ
3.1.2.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ Серологические методы диагностики и мониторинга Методические рекомендации I. Область применения1.1. В методических рекомендациях (далее - МР) представлена рациональная и эффективная тактика использования серологических методов диагностики и мониторинга иммунитета к дифтерийной инфекции. 1.2. В настоящих МР описаны используемые в последние годы международные и отечественные методы определения противодифтерийных антител, а также предложен наиболее надежный и перспективный метод иммуноферментного анализа (далее - ИФА) для определения суммарных и высокоавидных антител, его стандартное применение, в том числе предложены надежные критерии оценки защитных уровней, необходимые для выявления среди детей и взрослых групп повышенного риска и оценки напряженности индивидуального и коллективного иммунитета к дифтерийной инфекции. 1.3. Настоящие МР предназначены для врачей-эпидемиологов и микробиологов и носят рекомендательный характер. II. Введение2.1. Несмотря на высокие показатели привитости населения от дифтерии в разных регионах России периодически регистрируются случаи заболевания дифтерией или носительства Corynebacterium diphtheria, особенно среди лиц в закрытых коллективах [3, 4, 8]. 2.2. В настоящее время, спустя 15 лет после прошедшей эпидемии дифтерии, повсеместно отмечается снижение внимания клиницистов к этой инфекции. Профилактические и диагностические обследования проводятся, но не в полном объеме [12]. 2.3. Как известно, защищенность от дифтерии в нашей стране определяется с помощью реакции прямой гемагглютинации (РПГА) [13]. Однако результат реакции, выражаемый в титрах, не позволяет точно определить количество антитоксических антител (АТ-АТ), а, значит, и оценить состояние иммунитета против дифтерии. Разработка и повсеместное внедрение в практику оценочной шкалы защищенности от дифтерии на основании определения количества АТ-АТ позволили контролировать качество вакцинации1 [14]. Однако информация о количестве вырабатываемых противодифтерийных антител не всегда дает достоверный ответ на вопрос о степени защищенности от дифтерии. Это было продемонстрировано во время последней эпидемии дифтерии в России и после нее, когда у заболевших (до 40 % случаев) находили в крови АТ-АТ зашитых уровней [9, 10]. Проведенными исследованиями установлена определяющая роль высокоавидных АТ-АТ в защите от дифтерии, которые могут быть определены наряду с количеством суммарных АТ-АТ в иммуноферментном анализе [2, 5, 6, 16]. При этом была показана динамика формирования и утраты АТ-АТ, равно как и показателя их авидности, изучены особенности специфического иммунитета к дифтерии среди различных групп населения [1, 7, 11, 15]. Тем не менее, отсутствие программ и схем исследования при диагностике дифтерии и изучении напряженности иммунитета у населения, содержащих новые аргументированные данные, не позволяют полноценно и качественно проводить бактериологический и иммунологический контроль в отношении защищенности к дифтерии на местах. ________ 1 < 0,01 МЕ/мл - обследуемый восприимчив к дифтерии, 0,01 МЕ/мл - минимальная степень защиты, 0,01 - 0,09 МЕ/мл - некоторая степень защиты, 0,1 - 0,9 МЕ/мл - защитный уровень антител, 1,0 и > МЕ/мл - стойкая длительная невосприимчивость к дифтерии. III. Общие положения3.1. Для постановки методов при проведении контроля иммунитета населения к дифтерии необходимо соблюдать требования санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2008 № 4 (зарегистрировано в Минюсте России 21.02.2008 № 11197). 3.2. Список оборудования и материалов, необходимых для проведения исследования, представлен в прилож. 1. IV. Группы населения, подлежащие обследованию4.1. Серологический контроль состояния
иммунитета
|
|
(1) |
ОП(ФСБ - 3МКрод) - оптическая плотность в лунках, обработанных раствором детергента (ФСБ-3МКрод), ОП(Раствор № 1) - оптическая плотность в лунке, обработанной обычным промывочным раствором, используемым в тест-системе (раствор № 1).
КА+ должен содержать высокоавидные противодифтерийные антитоксические антитела с индексом авидности не менее 90 %. КА- должен содержать низкоавидные противодифтерийные антитоксические антитела с индексом авидности не более 10 %.
Индекс авидности рабочих сывороток более 30 % соответствует вероятности защиты от заболевания дифтерией на 95 %, а индекс авидности 10 % является показателем критического уровня, ниже которого вероятность заболевания возрастает до 99 %.
Пример расчета
1. Показатель ОП рабочей сыворотки в лунке, обработанной ФСБ-3МКрод, равен 0,24, а в лунке, обработанной раствором № 1, равен 0,37. Индекс авидности, рассчитанный по приведенной формуле, равен 65 %, что соответствует высокой степени защиты от дифтерии (более 30 %).
2. Показатель ОП рабочей сыворотки в лунке, обработанной ФСБ-3МКрод, равен 0,05, а в лунке, обработанной раствором № 1, равен 0,62. Индекс авидности, рассчитанный по приведенной формуле, равен 8 %, что соответствует низкой степени защиты от дифтерии (менее 10 %).
Этап 1. Отобрать кровь у обследуемого в пробирку с активатором свертывания. Внести в систему баз данных информацию об обследуемом по форме (табл. 1).
Возраст |
Прививочный статус |
Профессия или учебное заведение |
Наличие хронического или острого заболевания |
Дата заболевания |
Есть или нет подозрение на дифтерию |
Этап 2. Определить с помощью ИФА тест-системы и 3М роданистого калия количество противодифтерийных антитоксических антител, выраженное в МЕ/мл, и индекс авидности антител, выраженный в %. Количество антител рассчитать по данным оптической плотности в лунках планшета с помощью компьютерной программы, входящей в качестве приложения к тест-системе. Индекс авидности (ИА) антител рассчитать по формуле;
|
(2) |
ОП(Е) - оптическая плотность в лунке, обработанной детергентом, ОП(А) - оптическая плотность в лунке, обработанной обычным промывочным раствором, используемым в тест-системе.
Этап 3. Сделать прогноз защищенности обследуемого на будущее. Поскольку авидность антител, защищающая от заболевания дифтерией, снижается быстрее, чем количественный показатель суммарных антител, то в прогнозе необходимо ориентироваться на индекс авидности антител. Для этого найти на графике (рис. 1) значение, наиболее приближенное к полученному индексу авидности антител (с учетом прошлой вакцинации, если она была проведена в ближайший год), и определить по графику, через сколько месяцев индекс авидности снизится до критической отметки (10 %). Очередную ревакцинацию (или повторное исследование) рекомендуется пройти до этой даты.
Рис. 1. Математическая модель из исходных данных
о динамике индексов авидности после ревакцинации
Примечания. IND_AVID (%) - индексы авидности (%), Т (мес.) - время после ревакцинации (месяцы). Средняя погрешность модели = 5 %.
Этап 4. Если обследуемый относится к группе «риска» по заболеванию дифтерией, то нужно учесть, что у таких лиц можно ожидать снижение индекса авидности антител в гораздо более ранние сроки, чем у лиц, не входящих в группу риска. Поэтому очередное исследование на напряженность иммунитета необходимо перенести на более ранний срок.
Этап 1. Определить контингент для изучения напряженности иммунитета к дифтерии с учетом групп риска. Исследование лучше проводить спустя 3 - 5 лет после очередной ревакцинации. Отобрать кровь для исследования. Заполнить индивидуальную информацию в базе данных для каждого обследуемого
Этап 2. Определить индивидуальные показатели защищенности от дифтерии и рассчитать вероятность заболевания на момент обследования. Затем определить средние показатели для всей группы обследованных.
Этап 3. Определить прогноз для всего коллектива в отношении динамики авидности антитоксических антител. Рассчитать сроки очередного обследования или вакцинации.
Все рекомендуемые мероприятия не идут в разрез с нормативными документами по вакцинопрофилактике и контролю иммунитета, а предполагают индивидуальный подход ко всем обследуемым лицам и повышенное внимание к представителям из групп риска.
1. Стандартное оборудование клинических лабораторий для взятия крови.
2. Стандартное оборудование для проведения серологических реакций.
3. Ламинарный или настольный бокс, ТУ 9452003-215-04087-5.
4. Фотометр микропланшетный (ридер).
5. Тест-система для ИФА - набор, предназначенный для определения суммарных антитоксических антител на основе конъюгата - иммуноглобулины (F(аb')2-фрагменты) диагностические против IgG человека, аффинноочищенные, меченные пероксидазой (производство НПО «Биомед», г. Пермь). Специальная компьютерная программа, прилагаемая к набору, дает возможность производить перерасчет показателей оптической плотности в показатели антитоксических международных единиц.
1. Алексеева Е.А. Оптимизация мониторинга противодифтерийного иммунитета детей в Вологодской области/Е.А. Алексеева, Д.А. Краева, Г.Я. Ценева, Г.И. Беспалова//Материалы X Съезда ВНПОЭМП, Инфекция и иммунитет. Москва, 2012. № 2. С. 77 - 78.
2. Алексеева Е.А. Эффективность высокоавидных антитоксических антител в оценке невосприимчивости к дифтерийной инфекции/Е.А. Алексеева, Л.А. Краева. Г.Я. Ценева, А.М. Николаева//Профилактическая и клиническая медицина. 2011. № 1. С. 38.
3. Васильев К.Г., Савчук А.И. Клинико-эпидемиологические аспекты вакцинации против дифтерии//Первый конгресс педиатров-инфекционистов России. М., 2002. С. 26.
4. Краева Л.А. Качественные показатели антитоксических антител в оценке противодифтерийного иммунитета/Л.А. Краева, Ф.С. Носков, Г.Я. Ценева//Ж. мед. иммунол. С.-Пб., 2005. Т. 7. № 2 - 3. С. 274.
5. Краева Л.А. К вопросу о протективных противодифтерийных антителах и методика их определения/Л.А. Краева//Материалы всеросс. научно-практич. конф. «Создание и перспективы применения медицинских иммунобиологических препаратов». Пермь, 2008. С. 58 - 59.
6. Краева Л.А. Новые подходы к оценке защищенности от дифтерийной инфекции/Л.А. Краева, ГЛ. Ценева, А.М. Николаева, Е.А. Алексеева//Материалы 4-ой международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». С.-Пб., 2008. С. 15.
7. Краева Л.А. Роль высокоавидных антитоксических антител в оценке невосприимчивости к дифтерийной инфекции/Л.А. Краева, Г.Я. Ценева, А.М. Николаева, Е.А. Алексеева//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 4. С. 20 - 24.
8. Краева Д.А. Показатели иммунитета к дифтерии у населения Северо-Западного округа РФ и пути оптимизации мониторинга инфекции/Л.А. Краева, Г.Я. Ценева, Л.А. Липатова, Е.А. Алексеева, М.А. Кузакова//Материалы научно-практической конференции, посвященной 90 лет ГСЭС Ленинградской области «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия Ленинградской области». 2012. С. 197 - 200.
9. Краева Л.А., Ценева Г.Я. Особенности биологических свойств С. diphtheriae, циркулирующих в постэпидемический период//Ж. микробиол. и эпидемиол. 2009. № 3. С. 3 - 6.
10. Харченко Г.А., Чанпалова Л.С., Харченко О.Г. Дифтерия у привитых детей//VI Росс, съезд врачей-инфекционистов. С.-Пб., 2003. С. 413 - 414.
11. Ценева Г.Я. Скрининговые исследования иммунитета к дифтерии и коклюшу в Санкт-Петербурге и проблемы контроля невосприимчивости/Г.Я. Ценева, Л.А. Краева, Н.Н. Курова//Мат-лы междунар. конф. «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями». С.-Пб., 2010. С. 82.
12. Ценева Г.Я. Уровень антитоксического противодифтерийного иммунитета у населения Северо-Западного окрута РФ и пути оптимизации мониторинга инфекции/Г.Я. Ценева, Л.А. Краева, Е.Е. Щедеркина//Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. № 5 (54). С. 51 - 54.
13. Эритроцитарный дифтерийный антигенный жидкий диагностикум производства «Биомед» им. И.И. Мечникова: Инструкция.
14. Efsltatiou A., Maple Р.А.С. Manual for the laboratory diagnosis of diphtheria. Copenhagen//The Expanded Programme on Immunization in the European Region of WHO. 1994 (ICP/EPI038).
15. Kraeva L.A. Ways of optimization of monitoring and prophylaxis of diphtheria infection./L.A. Kraeva, S.B. Krayev, G.Ya. Tseneva//Eighth International Meeting of ELWG on Diphtheria. Copenhagen. 2004. Abstr. Book A 5.9. P. 55.
16. Tseneva G.J. Definition high-avidity antidiphtherial anti-bodies and their value in protection against of diphtheria/G.J. Tseneva, A.M. Nikolaeva, L.A. Kraeva//Ninth International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria, ELGWD and Diphtheria Surveillance Network (DIPNET). Vouliagmeni, Greece. 2006. P. 56.