3.1. Профилактика инфекционных болезней Методические указания МУ 3.1.2436-09 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 20 января 2009 г.) Дата введения: 1 марта 2009 г. Введены впервые СОДЕРЖАНИЕ 1. Область применения1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и проведение эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении столбняка. 1.2. Настоящие методические указания разработаны для специалистов органов и учреждений системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора и организаций здравоохранения в соответствии с санитарными правилами СП 3.1.1381-03 «Профилактика столбняка» (утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 09.06.03 № 128, зарегистрировано в Минюсте России 19.06.03 № 4727). 2. Общие положенияПроблема профилактики столбняка является одной из важных задач в системе охраны здоровья населения Российской Федерации. Эпидемиологический надзор за столбняком на государственном уровне обеспечивается с 1960 г. Внедрение системы динамического наблюдения за заболеваемостью населения и проведение специфической профилактики столбняка обеспечило последовательное снижение уровня заболеваемости в стране к 1990 г. в 23 раза по отношению к допрививочному периоду. К 1995 г. она стабилизировалась на низких показателях, в последнее десятилетие наблюдается медленное, но неуклонное ее снижение. Произошло существенное изменение эпидемиологических характеристик столбняка: болеют главным образом люди старшего и пожилого возраста, ранее не привитые против столбняка; в последние 6 - 7 лет не регистрируются случаи заболевания детей; более чем на 20 % снизилась летальность при столбняке; как и ранее, «эндемичными» по столбняку остаются сельские районы южных, черноземных территорий. За период функционирования государственной системы иммунопрофилактики и эпидемиологического надзора за столбняком, учитывая высокую летальность при нем, сохранено около 20 тыс. человеческих жизней. Следовательно, проводимые противоэпидемические мероприятия оказывают высокий профилактический эффект. Хотя в настоящее время эпидемический процесс при столбняке успешно контролируется, его особенности как раневой инфекции, обусловленной спорогенными микроорганизмами, вегетирующими в почве, а также ведущая роль индивидуального иммунитета требуют постоянного наблюдения, чтобы исключить восстановление той ситуации, которая была до начала массовой иммунопрофилактики. Эпидемиологический надзор за столбняком предусматривает мониторинг за эпидемиологической ситуацией для выработки на этой основе оптимальных управленческих решений. Система эпидемиологического надзора включает: 1. Выявление и эпидемиологическое обследование каждого случая столбняка. 2. Оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости на отдельных территориях с учетом распределения по полу, возрасту и профессиональной принадлежности. 3. Организацию и проведение специфической профилактики столбняка. 4. Контроль за своевременностью и качеством проведения активной иммунизации и экстренной иммунопрофилактики при травмах. 5. Серологический контроль за иммунологической структурой привитого населения. Эпидемиологический надзор осуществляется как на уровне субъектов Российской Федерации, так и на муниципальном уровне. Целью эпидемиологического надзора являются оценка эпидемиологической ситуации и разработка обоснованных профилактических мероприятий, направленных на дальнейшее снижение заболеваемости столбняком и смертности. 3. Выявление и регистрация случаев заболевания столбняком3.1. Выявление случаев заболеваний столбняком или подозрения на это заболевание осуществляют специалисты лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности при всех видах оказания медицинской помощи. 3.2. На каждый случай заболевания столбняком или подозрения на это заболевание лечебно-профилактическое учреждение немедленно представляет в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, экстренное извещение по форме № 058/у (по телефону, электронной почте). Ответственным за полноту и своевременность представления экстренного извещения в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, является руководитель лечебно-профилактического учреждения. 3.3. Каждый случай заболевания столбняком (или подозрения на это заболевание) подлежит регистрации и учету по месту его выявления в лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждениях независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также в медицинских учреждениях, занимающихся частной практикой, в журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 060/у). Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, представляет новое извещение. 3.4. Сведения из экстренных извещений вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний. На каждого больного с подозрением на это заболевание оформляется карта эпидемиологического расследования случая инфекционного заболевания в установленной форме. 3.5. О каждом случае летального исхода заболевания столбняком внеочередное донесение в установленном порядке представляется в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации. 3.6. Случаи заболеваний столбняком включаются в отчет по формам №№ 1, 2 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (месячная, годовая) в соответствии с инструкцией по их составлению. 4. Организация и проведение эпидемиологического
обследования
|
Руководитель Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, |
Г.Г. Онищенко |
Схема иммунизации взрослых против столбняка и дифтерии
Прививаемые контингента и их характеристика |
Непривитые против столбняка |
Непривитые против дифтерии и столбняка |
|
Препараты |
АС |
АС |
АДС-М |
|
Вакцинация |
|
|
Схема |
обычная |
сокращенная |
обычная |
1-я прививка |
0,5 мл |
1,0 мл |
0,5 мл |
интервал |
1 мес. |
- |
30 - 40 дней |
2-я прививка |
0,5 мл |
- |
0,5 мл АДС-М |
интервал |
от 6 мес. до 2 лет |
от 6 мес. до 2 лет |
9 - 12 мес. |
|
Ревакцинация |
|
|
Первая |
0,5 мл |
0,5 мл |
0,5 мл АДС-М |
Последующие - через каждые 10 лет |
0,5 мл |
0,5 мл АС или АДС-М |
0,5 мл АДС-М |
Схема иммунизации детей против столбняка, дифтерии и коклюша
Возраст на начало вакцинации |
От 3-х мес. до 4-х лет, не имеющие противопоказаний |
От 3-х мес. до 6 лет 11 мес. 29 дней, имеющие противопоказания к АКДС или переболевшие коклюшем |
От 7 лет и старше, ранее не привитые против дифтерии и столбняка |
|
Вакцинация |
|
|
1-я прививка |
0,5 мл АКДС |
0,5 мл АДС |
0,5 мл АДС-М |
интервал |
1,5 мес. |
30 - 40 дней |
30 - 45 дней |
2-я прививка |
0,5 мл АКДС |
0,5 мл АДС |
0,5 мл АДС-М |
интервал |
1,5 мес. |
|
|
3-я прививка |
0,5 мл АКДС |
не проводится |
не проводится |
интервал перед первой ревакцинацией |
12 мес. |
9 - 12 мес. |
6 - 9 мес. |
|
Ревакцинация |
|
|
Первая |
0,5 мл АКДС |
0,5 мл АДС |
0,5 мл АДС |
Вторая |
0,5 мл АДС-М |
0,5 мл АДС-М |
0,5 мл АДС-М |
Третья |
0,5 мл АДС-М |
0,5 мл АДС-М |
0,5 мл АДС-М |
Последующие - через каждые 10 лет |
0,5 мл АДС-М |
0,5 мл АДС-М |
0,5 мл АДС-М |
Схема выбора профилактических средств при проведении
экстренной
специфической профилактики столбняка
Предшествующие прививки против столбняка препаратом, содержащим АС |
Возрастная группа |
Сроки, прошедшие после последней прививки |
Применяемые препараты |
||
АС*(1) |
ПСЧИ*(2) |
ПСС |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
имеется документальное подтверждение о прививках |
|||||
полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом |
дети и подростки |
независимо от срока |
не вводят*(3) |
не вводят |
|
курс плановых прививок без последней возрастной ревакцинации |
дети и подростки |
независимо от срока |
0,5 мл |
не вводят |
|
полный курс иммунизации*(4) |
взрослые |
не более 5 лет |
не вводят |
||
более 5 лет |
0,5 мл |
не вводят |
|||
две прививки*(5) |
все возраста |
не более 5 лет |
0,5 мл |
не вводят |
|
более 5 лет |
1,0 мл |
250 ME |
3000 ME*(7) |
||
одна прививка |
все возраста |
не более 2 лет |
0,5 мл |
не вводят*(6) |
|
более 2 лет |
1,0 мл |
250 ME |
3000 ME*(7) |
||
не привитые |
дети до 6 мес. |
- |
не вводят |
250 ME |
3000 ME*(8) |
дети старше 6 мес. до 14 лет |
- |
0,5 мл |
250 ME |
3000 ME*(8) |
|
не привитые |
остальные возрасты |
- |
1,0 мл |
250 ME |
3000 ME |
нет документального подтверждения о прививках |
|||||
в анамнезе не было противопоказаний к прививкам |
дети до 6 мес. |
- |
не вводят |
250 ME |
3000 ME |
дети с 6 мес., подростки, военнослужащие, лица, проходившие службу в ВС РФ |
- |
0,5 мл |
не входят*(6) |
||
остальные контингента |
все возрасты |
- |
1,0 мл |
250 ME |
13000 МЕ |
Примечания.
*(1) Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.
*(2) Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС, детям предпочтительно вводить ПСЧИ
*(3) При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС, если после вакцинации прошло 5 и более лет.
*(4) Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30 - 40 дней и ревакцинации через 6 - 12 мес. той же дозой По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6 мес. - 2 года дозой 0,5 мл АС.
*(5) Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.
*(6) При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
*(7) Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 мл АДС-М
*(8) При проведении активно-пассивной профилактики детям вводят 0,5 мл АС. После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной или АДС-анатоксином
Клинические признаки |
«Инфицированная» рана* |
«Неинфицированная» рана |
Время с момента получения раны |
более 6 ч |
менее 6 ч |
Конфигурация раны |
колотая, ссадина, разрыв |
«линейные» раны (узкие, длинные с ровными краями) |
Глубина раны |
более 1 см |
до 1 см |
Механизм нанесения раны |
огнестрельная, прокол, сдавление, ожог, обморожение |
острые предметы (нож, стекло и др.) |
Нежизнеспособные ткани |
присутствуют |
отсутствуют |
Контаминация (почва, фецес, ткань, заноза и т.п.) |
присутствует |
отсутствует |
Примечание.
* К «инфицированным» ранам также относятся: пупочная рана при родах вне стационара, внебольничный аборт, проникающие ранения кишечника, абсцессы, некрозы, укусы.
Журнал учета экстренной профилактики столбняка при травмах
№ |
ФИО |
Возраст |
Адрес |
Место работы и должность |
Дата и характер повреждения |
Данные о прививках против столбняка |
Результат в/к пробы ПСС |
Введение ПСС |
Введение столбнячного анатоксина |
Куда, кому сообщено о проведении экстренной профилактик и |
||||
дата |
доза |
реакция |
дата |
доза |
серия |
|||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние активной иммунизации против столбняка
Возрастные и профессиональные группы |
Численность контингентов |
Полностью привиты (ревакцинированы в течение 10 лет) |
Вакцинированы в течение последних 2 лет без ревакцинации |
Ревакцинированы 10 лет назад |
Всего не привито |
В т.ч. по причинам |
Подлежат прививкам |
|||
мед. отвод |
отказ |
не охвачены |
вакцинации |
ревакцинации |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние экстренной профилактики столбняка при травмах*
Количество лиц, обратившихся по поводу травм с нарушением целостности кожных покровов** |
Количество лиц, подлежащих экстренной профилактике |
Из них получили экстренную профилактику |
Количество лиц из числа подлежащих, не получивших экстренную профилактику |
Количество поставленных биопроб к белку ПСС |
В т.ч. положительных |
Количество реакции на введение ПСС |
В т.ч. |
Количество лиц, получивших ревакцинацию через 6 - 24 мес. |
||||||
Всего |
в т.ч. |
Всего |
в т.ч. по |
местная |
общая |
аллергическая |
||||||||
вакцинация (непривитые в прошлом***) |
ревакцинация (привитые в прошлом) |
отказ от проведения прививки |
по вине медработника |
|||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания.
* Данные о состоянии экстренной профилактики анализируются раздельно по городской и сельской местностям.
** Включаются также лица, обратившиеся с ожогами, обморожениями, покусами, после родов на дому, внебольничных абортов.
*** К непривитым приравниваются также лица, получившие в прошлом только одну прививку против столбняка в дозе 0,5 мл, вакцинированные без ревакцинации более 2 лет назад, ревакцинированные более 10 лет назад.
Нормативные и методические документы
1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-I.
2. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
3. Положение о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321.
4. Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 322.
5. Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 569.
6. Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554.
7. СП 3.1.3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».
8. СП 3.1.1381-03 «Профилактика столбняка».
9. Действующие по состоянию на 01.01.09 приказы, методические указания, рекомендации, инструкции и наставления по применению вакцин и анатоксинов, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17.05.99 № 174 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка».
11. МУ 3.1.1760-03 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит)».
12. Руководство «Клиническая лабораторная аналитика». М., 2003, Т. 4. Клостридии.