3.1.2. Профилактика инфекционных болезней. Инфекции дыхательных путей Методические указания МУ 3.1.2.2356-08 (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав Дата введения: 1 июля 2008 г. Введены впервые СОДЕРЖАНИЕ 1. Область применения1.1. Настоящие методические указания (МУ) предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными заболеваниями, проведением иммунопрофилактики, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, и могут быть использованы учреждениями здравоохранения, а также лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовой формы. 1.2. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за врожденной краснухой (ВКИ - врожденной краснушной инфекцией и СВК - синдромом врожденной краснухи) с целью предупреждения рождения детей с врожденными аномалиями, обусловленными вирусом краснухи. 2. Нормативные и методические ссылки2.1. Федеральный закон от 30.03.99 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». 2.2. Федеральный закон от 17.09.98 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». 2.3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 5487-I (в ред. Федеральных законов от 02.03.98 № 30-ФЗ, от 20.12.99 № 214-ФЗ, от 02.12.00 № 139-ФЗ, от 10.01.03 № 15-ФЗ, от 27.02.03 № 29-ФЗ, от 30.06.03 № 86-ФЗ, от 29.06.04 № 58-ФЗ, от 22.08.04 № 122-ФЗ (ред. 29.12.04), от 01.12.04 № 151-ФЗ, от 07.03.05 № 15-ФЗ, от 21.12.05 № 170-ФЗ, от 31.12.05 № 199-ФЗ, от 02.02.06 № 23-ФЗ, от 29.12.06 № 258-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.93 № 2288). 2.4. Федеральный закон от 08.08.01 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности». 2.5. СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий». 2.6. СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита». 2.7. СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней». 2.8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.06.01 № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». 2.9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.06.06 № 27 «О внесении изменений в приложение 1 к приказу Минздрава России от 27.06.01 № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». 2.10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.01.07 № 14 «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» и утверждении отчетной формы 68 «Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита В, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации». 2.11. МУ 3.1.2.1177-02 «Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом». 2.12. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 07.04.06 № 0100/3978-06-32 «О состоянии заболеваемости краснухой и внедрении эпидемиологического надзора за синдромом врожденной краснухи на территории Российской Федерации». 3. Общие положенияКраснуха - повсеместно распространенное вирусное инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем, протекающее, как правило, в легкой, иногда бессимптомной форме. Возбудителем краснухи является РНК-вирус - единственный представитель рода Rubovirus семейства Togaviridae. Медицинская и социальная значимость краснухи обусловлена, прежде всего, тератогенным действием вируса краснухи. Благодаря небольшим размерам вирус способен проникать через плаценту, что приводит к инфицированию плода и, в зависимости от срока беременности, может привести к прерыванию беременности, смерти плода или к рождению детей с ВКИ или с СВК. В настоящее время по многочисленным данным известно, что риск развития врожденных дефектов составляет 80 - 90 % при заболевании краснухой беременной женщины в первые 12 недель беременности. Наиболее тяжелые, но крайне редко встречающиеся, поражения плода возникают, когда вирус краснухи проникает в плод до формирования плаценты, в момент закладки органов. Данные по числу случаев СВК весьма ограничены, однако, по оценкам специалистов ВОЗ, при существующей заболеваемости, показателе рождаемости и популяционном иммунитете в группе женщин детородного возраста только в развивающихся странах ежегодно должно регистрироваться более 100000 случаев СВК. Единственным научно обоснованным методом профилактики ВКИ и СВК является вакцинация. Вакцинация против краснухи в Российской Федерации введена в национальный календарь профилактических прививок в 1997 г. (приказ Минздрава России от 18.12.97 № 375). С 2002 г. в соответствии с приказом Минздрава России от 27.06.01 № 229 прививки против краснухи проводят в возрасте 12 месяцев, а также в 13 лет девочкам, ранее не привитым. Ревакцинация - в 6 лет и девочкам в 13 лет, ранее (не менее 6 месяцев назад) получившим лишь одну дозу вакцины. Регламентированный охват населения, по данным ВОЗ, позволяющий ставить вопрос об элиминации краснухи и предупреждении возникновения случаев СВК, должен превышать 80 % в возрасте 1 года и старше. В настоящее время в Российской Федерации вакцинированы против краснухи более 95 % детей в возрасте до 2 лет, а ревакцинированы в возрасте 6 лет 87,2 % детей. Тем не менее, пока охват прививками против краснухи имеет ограниченное влияние на эпидемический процесс, и краснуха в России до сих пор сохранила черты неуправляемой инфекции (периодичность, сезонность, очаговость, преимущественное поражение детей). Более того, в последние годы среди заболевших краснухой наметилась тенденция к увеличению доли взрослого населения, в том числе женщин детородного возраста. В целом по Российской Федерации показатель заболеваемости колеблется от 399,3 в 1999 г. до 93,1 на 100 тыс. населения в 2006 г. В 2007 г. (10 мес.) показатель заболеваемости краснухой впервые заметно снизился и составил 20,28 на 100 тыс. населения. Выраженное снижение заболеваемости краснухой связано с реализацией приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 - 2007 гг., в рамках которого проводится интенсивная дополнительная вакцинация против краснухи детского и взрослого населения в возрасте до 25 лет, ранее не болевшего и не вакцинированного против этого инфекционного заболевания. В условиях относительно высокой заболеваемости краснухой основной задачей ближайшего будущего для Российского здравоохранения является не только продолжающееся увеличение охвата прививками детского населения и женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции, но и усиление эпидемиологического надзора за краснухой, направленного на предупреждение случаев заболевания краснухой беременных женщин и профилактику СВК. 4. Стандартное определение случая краснухи,
врожденной краснушной
|
Срок беременности (недель) |
Число случаев врожденной инфекции/Общее число случаев |
Число случаев с врожденными дефектами/Общее число случаев |
1 - 12 |
13/16 (81 %) |
11/13 (85 %) |
13 - 16 |
29/54 (54 %) |
9/26 (35 %) |
17 - 22 |
33/92 (36 %) |
/* |
23 - 30 |
19/63 (30 %) |
|
31 - 36 |
15/25 (60 %) |
|
> 36 |
8/8 (100 %) |
|
/* по данным Эндерс (1988) процент эмбриопатий при инфицировании плода на 18 - 38-й неделе беременности не превышает 3,5. |
Такая зависимость связана со сроками наиболее интенсивного органогенеза у плода, в том числе со сроками формирования иммунной системы. К 20-й неделе беременности иммунная система плода практически полностью сформирована, и благодаря эффективному иммунному ответу вирус краснухи нейтрализуется на ранних стадиях инфекции, и органная патология не развивается.
Следует отметить, что множественные врожденные дефекты чаще выявляются при инфицировании плода в первые 8 недель беременности.
Риск развития внутриутробной инфекции с проявлением тератогенного действия вируса очень высок при первичной инфекции. В то же время, врожденных дефектов развития не наблюдалось ни в случае ошибочной вакцинации беременных женщин вакцинами на основе аттенуированного штамма вируса, ни в редких случаях реинфекции в первом триместре беременности.
Эпидемиологическая значимость СВК обусловлена длительным персистированием вируса краснухи в организме таких пациентов и его выделением в окружающую среду (до 12 месяцев после рождения), что может способствовать распространению инфекции.
Сложность клинической диагностики краснухи, ВКИ и СВК обусловливает необходимость использования лабораторных методов исследования.
Данные о диагностической значимости маркеров инфекции при исследовании клинических образцов, собранных в разные сроки при постнатальной краснухе и при СВК, представлены в табл. 2 и 3 соответственно.
Диагностическая значимость маркеров инфекции при
постнатальной краснухе
для клинических образцов, собранных в разные сроки
Маркер |
Наиболее удобное время сбора образца, при котором вероятность положительного результата теста ≥ 50 % |
Время сбора образца, при котором вероятность положительного результата теста ≥ 90 % |
Время сбора образца, при котором вероятность положительного результата теста снижается до 50 % |
IgM в сыворотке крови (ИФА) |
1 день сыпи (50 %) |
5 день с момента появления сыпи |
6 недель с момента появления сыпи |
IgG в сыворотке крови (ИФА) |
3 день с момента появления сыпи (50 %) |
8 день с момента появления сыпи |
сохраняются пожизненно |
Вирус в носоглоточных соскобах |
1 день сыпи (90 %) |
2 дня до появления сыпи |
4 день с момента появления сыпи |
Вирус в крови |
1 день сыпи (50 %) |
5 дней до появления сыпи |
1 день с момента появления сыпи |
Диагностическая значимость маркеров инфекции и корректная интерпретация результатов лабораторных исследований в значительной степени зависят от типа и сроков сбора исследуемого образца. Выбор типа клинического образца для исследования определяется как методом исследования, так и особенностями патогенеза заболевания. Следует также учитывать, что достоверность полученных результатов во многом зависит от соблюдения условий транспортирования и хранения образца.
Диагностическая значимость маркеров инфекции при СВК для
клинических
образцов, собранных в разные сроки
Маркер |
Наиболее удобное время сбора образца, при котором вероятность положительного результата теста ≥50 % |
Время сбора образца, при котором вероятность положительного результата теста ≥ 90 % |
Время сбора образца, при котором вероятность положительного результата теста снижается до 50 % |
IgM в сыворотке крови (ИФА) |
При рождении (80 %) |
1 месяц после рождения |
3 месяца после рождения |
IgG в сыворотке крови (ИФА) |
100 % в течение первого года жизни в высоком, часто нарастающем титре |
||
Вирус в носоглоточных соскобах |
При рождении (до 100 %) |
2 недели после рождения |
3 месяца после рождения |
Основная цель эпидемиологического надзора за краснухой у беременных женщин, ВКИ/СВК - снижение числа случаев рождения детей с врожденной патологией, обусловленной вирусом краснухи.
Задачи эпидемиологического надзора за краснухой у беременных женщин, ВКИ/СВК:
- своевременное выявление беременных женщин в очагах краснухи;
- лабораторное обследование беременных женщин из очагов краснухи при достоверно установленном контакте беременной с больным краснухой и/или при лабораторно подтвержденном источнике;
- эпидемиологическое расследование каждого случая заболевания краснухой беременной женщины;
- лабораторное подтверждение выявленных случаев ВКИ/СВК.
Основными элементами надзора за краснухой у беременных женщин, ВКИ/СВК являются:
1. Мониторинг спорадических и групповых случаев заболеваний краснухой с целью выявления в очагах беременных женщин, общавшихся с больным краснухой или заболевших краснухой.
2. Мониторинг коллективного иммунитета к вирусу краснухи, который оценивается по уровню охвата вакцинацией и ревакцинацией в декретированных возрастах.
3. Мониторинг случаев ВКИ и СВК.
4. Проведение комплекса обязательных профилактических и противоэпидемических мероприятий при выявлении больного с СВК с целью предупреждения распространения инфекции.
5. Анализ данных, принятие решений и обратная связь.
Эпидемиологический надзор за краснухой у беременных женщин с обязательным лабораторным обследованием и проведением (при необходимости) противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении родившегося ребенка является составной частью эпидемиологического надзора за краснухой в целом.
Начальным этапом эпидемиологического надзора за краснухой у беременных на каждой территории является полный сбор информации об очагах краснухи (спорадических и групповых) с целью выявления в очаге больных краснухой беременных женщин или беременных женщин, находящихся в установленном контакте с больным краснухой. При сборе информации у беременной женщины необходимо учитывать возраст, сроки беременности, сроки заболевания (или контакта с больным краснухой), а также сведения о проведенной ранее вакцинации или заболевании краснухой в прошлом. При этом следует руководствоваться положениями МУ 3.1.2.1177-02 «Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом» и СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита».
О каждом случае заболевания краснухой беременной женщины или при подозрении на эту инфекцию врач лечебно-профилактического учреждения вне зависимости от форм собственности обязан в течение 24 ч направить экстренное извещение в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории по месту выявления заболевшей.
Специалисты Управления Роспотребнадзора проводят эпидемиологическое расследование случая заболевания краснухой беременной женщины или при подозрении на эту инфекцию в течение 24 ч с момента получения экстренного извещения и совместно с лечащим врачом заполняют «Карту обследования беременной женщины …» (прилож. 1). После получения результатов лабораторного исследования клинических образцов и установления окончательного диагноза, полученные данные вносятся в карту, которая направляется в региональный и Национальный центры по надзору за корью.
Ежемесячно (до 15 числа месяца, следующего за отчетным) в региональный и Национальный центры по надзору за корью направляется отчет о регистрации случаев краснухи среди беременных женщин (прилож. 8).
Женщину предупреждают о возможном риске рождения ребенка с аномалиями развития и необходимости тщательного лабораторного обследования.
Для обязательного лабораторного подтверждения краснухи у беременной необходимо исследовать сыворотку крови в динамике на наличие IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи, а также в случае необходимости определить индекс авидности IgG-антител (прилож. 2).
Сбор сыворотки для серологического исследования у беременной женщины, заболевшей краснухой, необходимо осуществлять в срок с 4 по 28 сутки с момента появления сыпи, при этом оптимальным сроком сбора сыворотки являются 4 - 7 сутки после появления сыпи. У беременных, находившихся в контакте с больным краснухой, сыворотку необходимо собирать как можно в более ранние сроки с момента контакта. При дальнейшем серологическом обследовании и трактовке полученных данных следует учитывать длительность инкубационного периода (в среднем 21 день).
Взятие крови у беременных женщин в очаге краснухи целесообразно осуществлять одновременно со взятием крови у больного - предположительного источника инфекции.
Сыворотку крови от беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой, с подозрением на краснуху и от источника инфекции, направляют на исследование в вирусологическую лабораторию соответствующего регионального центра по надзору за корью с сопроводительным документом (прилож. 3).
В вирусологической лаборатории в сыворотке крови определяется уровень специфических IgM- и IgG-антител с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА), характеризующегося высокой специфичностью и чувствительностью. Результаты лабораторного исследования сывороток направляются в учреждение, приславшее клинические образцы.
В случае лабораторного подтверждения диагноза краснухи у беременной женщины вопрос о прерывании беременности решается женщиной (в семье) индивидуально. Если беременность не прерывается, сведения об этой больной передаются в консультацию, и беременная находится под постоянным надзором врачей, вплоть до родов.
При отсутствии у беременной женщины клинических признаков краснухи, несмотря на установленный контакт с больным краснухой, женщину изолируют от больного и дальнейшая тактика будет зависеть от результатов лабораторного обследования, которое проводится в динамике.
Если при первом серологическом обследовании у беременной не обнаружены краснушные антитела (ни IgG, ни IgM), а контакт с больным краснухой исключить нельзя, то проводят обязательное повторное обследование через 10 - 14 дней. При этом за больной необходимо клиническое наблюдение. При отрицательном результате через 10 - 14 дней проводят третье серологическое обследование. Если и при третьем об следовании в крови беременной не выявлены антитела к вирусу краснухи, то наблюдение прекращают. Беременную женщину предупреждают об опасности контакта с больным краснухой и рекомендуют привиться против этой инфекции после родов.
В случае сероконверсии IgM и IgG к вирусу краснухи, обнаруженной при повторном обследовании, беременную информируют о заболевании краснухой, предупреждают о риске развития СВК и назначают третье серологическое обследование.
В случае обнаружения в крови беременной IgM-антител к вирусу краснухи при первом обследовании, ее предупреждают о наличии риска врожденной патологии плода и назначают повторное серологическое обследование через 10 - 14 дней после первого. Повторное выявление специфических IgM-антител в более высокой концентрации (на фоне появления IgG-антител) свидетельствует о первичной краснушной инфекции.
Обнаружение в крови беременной специфических IgG-антител к вирусу краснухи при первом обследовании (при отсутствии IgM-антител) свидетельствует о наличии иммунитета к вирусу как следствие ранее перенесенной инфекции или вакцинации, дальнейшее обследование и наблюдение за беременной не проводится.
В случае обнаружения в крови беременных женщин IgM- и IgG-антител к вирусу краснухи при первом обследовании назначают повторное обследование через 10 - 14 дней. При получении аналогичных данных, для окончательного установления диагноза и исключения ложноположительных результатов целесообразно определить индекс авидности IgG.
Определение индекса авидности IgG-антител может помочь окончательному установлению диагноза, т.к. антитела класса IgG, вырабатываемые при первичном инфицировании, имеют низкую степень связывания с антигеном (низкоавидные), в то время как IgG, появляющиеся при вторичной реакции на возбудитель, обладают более высокой степенью связывания (высокоавидные). Низкоавидные антитела выявляются в течение 2 - 3 месяцев от начала заболевания и являются, также как и IgM, маркерами острой инфекции.
При определении IgG с высокой степенью авидности, можно исключить первичное инфицирование и прекратить наблюдение. Низкая степень авидности IgG, а также диагностическое нарастание титра IgG, свидетельствует о первичной инфекции и риске СВК.
Кроме того, необходимо учитывать возможность появления у больных краснухой ложноположительных IgM за счет перекрестной реакции с антителами, возникающими при парвовирусной В19 инфекции, инфекционном мононуклеозе, а также за счет ревматоидного фактора. Параллельное исследование сыворотки крови на IgG и определение индекса авидности позволяет исключить ложноположительный результат.
В некоторых случаях в качестве дополнительного подтверждающего теста может быть использован тест ОТ-ПЦР и изоляция вируса.
Ввиду сложности, высокой стоимости, зависимости результатов исследования от строгого соблюдения условий сбора и транспортирования образцов («холодовая цепь»), тесты ОТ-ПЦР и изоляции вируса краснухи на культуре клеток не рекомендованы в качестве тестов рутинной диагностики при постнатальной (в т.ч. у беременных) краснухе. При этом, в соответствии с рекомендациями ВОЗ (5, 10), отрицательный результат ОТ-ПЦР и изоляции вируса не отменяет диагноз краснухи, в то время как положительные результаты указанных тестов однозначно указывают на этиологическую природу заболевания и подтверждают диагноз.
Вирус краснухи может быть изолирован на культуре клеток и вирусная РНК детектирована в ОТ-ПЦР из образцов, собранных в ранние сроки (5 дней до появления сыпи и 5 дней после), однако вероятность положительного результата исследования при постнатальной краснухе для указанных тестов существенно ниже в сравнении с тестами ИФА для выявления IgM и IgG.
Динамическое обследование беременной женщины, больной краснухой или контактировавшей с больным этой инфекцией, является обязательным. Постановка диагноза на основе однократного выявления IgM к вирусу краснухи в ИФА недопустима.
При оценке полученных результатов серологического обследования беременных женщин учитывается срок беременности в период общения с больным краснухой, период болезни у источника инфекции, длительность общения с больным.
Данные о контакте с больным краснухой или заболевании краснухой беременной женщины, а также результаты лабораторного обследования должны быть отражены в обменной карте беременной женщины!
Вирусологическая лаборатория соответствующего РЦ ежемесячно (не позднее 15 числа следующего за отчетным месяца) направляет в Национальный научно-методический центр по надзору за корью (ФГУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского») отчет о результатах исследования сывороток крови, в том числе от беременных женщин (прилож. 11).
Следствиями краснухи у беременной женщины могут быть:
- рождение ребенка с тяжелыми и множественными аномалиями (СВК);
- рождение клинически здорового ребенка (ВКИ);
- самопроизвольный выкидыш.
Как было показано выше, риск и тяжесть патологических изменений у плода, вызванных вирусом краснухи, зависит преимущественно от срока беременности, в который произошло инфицирование. Если будущая мать заразилась вирусом краснухи в первые 12 недель беременности, то до 80 - 90 % детей могут иметь дефекты развития (СВК). К числу наиболее частых врожденных дефектов относятся глухота, поражение глаз, неврологические нарушения в виде задержки умственного развития или задержки роста, пороки развития сердца. Поражение органов зрения и пороки развития сердца чаще возникают при заболевании краснухой в первые два месяца гестации; задержка умственного развития и мышечная слабость - при заражении краснухой в первые 18 недель беременности. Поздними осложнениями являются сахарный диабет, тиреоидит. При заболевании краснухой во второй половине беременности увеличивается возможность развития у новорожденного ВКИ. Тактика надзора за случаями СВК и ВКИ различна.
В России регистрация случаев врожденной краснухи введена в 1991 г. За период 1991 - 2006 гг. число регистрируемых случаев СВК в год колебалось от 0 случаев в 1996 г. до 11 - в 2000 г., что не отражает истинного числа случаев детей с СВК. По данным экспертов ВОЗ, число случаев СВК составляет 0,13 % от общего числа заболевших краснухой, следовательно, в России возможное число детей с СВК может приближаться к 300 - 400 в год.
Эпидемиологический надзор за ВКИ предусматривает наблюдение за беременной женщиной, имевшей контакт с больным краснухой и/или перенесшей краснуху на разных сроках беременности, у которой в процессе обследования выявлены специфические IgM-антитела. Случаи ВКИ без лабораторного обследования новорожденных выявить практически невозможно, поэтому сразу после родов необходимо провести обязательное лабораторное обследование ребенка, независимо от того, родился ребенок с патологией или нет (не каждый случай заболевания женщины краснухой заканчивается рождением детей с СВК) (прилож. 3). Отрицательный результат тестирования сыворотки крови новорожденных на наличие IgМ-антител практически исключает врожденную краснуху. Выявление специфических IgM-антител в сыворотке крови клинически здоровых детей позволяет подтвердить внутриутробное заражение плода вирусом краснухи. Такие дети должны находиться на диспансерном медицинском наблюдении в течение года с целью выявления возможных отдаленных (отсроченных) последствий врожденной краснухи (глухота).
Окончательный диагноз ВКИ ставится на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторного обследования. Случай ВКИ в официальной статистике регистрируется как случай краснухи у ребенка в возрасте до года.
У детей с ВКИ персистенция вируса не наблюдается и эпидемиологическая значимость случаев ВКИ не установлена, поэтому экстренная вакцинация общающихся с ребенком не проводится.
Эпидемиологический надзор за детьми с СВК предусматривает, прежде всего, лабораторное подтверждение случая и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге, поскольку из-за выраженной вирусемии больной СВК является источником инфекции для окружающих, в связи с чем на каждый случай СВК заполняется «Карта эпидрасследования случая …» (прилож. 5).
Для окончательного диагноза СВК проводят: определение в сыворотке крови матери и ребенка уровня IgM и IgG к вирусу краснухи, исследование индекса авидности IgG, и в случае необходимости - ОТ-ПЦР или выделение вируса на культуре клеток (прилож. 3, 4).
Следует учитывать, что при СВК специфические IgM-антитела определяются у 100 % пациентов в возрасте до 3 месяцев, однако, начиная с 3-го месяца после рождения концентрация IgM стабильно снижается, и к 18 месяцам антитела практически исчезают.
Выявляются IgG-антитела к вирусу краснухи в высоком, часто нарастающем титре практически у 100 % детей с СВК в течение 1 года жизни, при этом до возраста 6 - 10 месяцев они представлены как материнскими (высокоавидными) антителами, так и собственными (низкоавидными) антителами ребенка. Во втором полугодии материнские антитела исчезают, IgG в высоком титре представлены низкоавидными антителами ребенка.
В связи с персистенцией вируса краснухи у пациентов с СВК вирус может быть изолирован на культуре клеток и вирусная РНК детектирована в ОТ-ПЦР с высокой вероятностью положительного результата теста из образцов, собранных в течение первых 3 месяцев жизни. В дальнейшем вероятность выделения вируса снижается, однако у некоторых пациентов вирус может персистировать до года после рождения. Вирус краснухи при СВК может быть выделен из крови, носоглоточных смывов (соскобов), мочи и цереброспинальной жидкости, а также в аутопсийном и биопсийном материале.
Тесты ОТ-ПЦР и изоляции вируса на культуре клеток имеют большое значение при мониторинге персистенции вируса и определении показаний для изоляции пациентов с СВК.
Необходимо учитывать, что при СВК, как и при постнатальной краснухе, отрицательный результат ОТ-ПЦР и изоляции вируса не отменяет диагноз СВК (в связи с большой зависимостью результатов от условий взятия образца, хранения и доставки), в то время как положительные результаты указанных тестов однозначно указывают на этиологическую природу заболевания и подтверждают диагноз.
В редких случаях при невозможности лабораторного подтверждения клинический диагноз СВК ставится квалификационной комиссией на основании стандартного определения случая.
Особенности эпидемиологического надзора за случаями ВКИ и СВК определяют следующую методологию по выявлению, диагностике, лабораторному обследованию и регистрации случаев ВКИ и СВК.
Выявление больных и подозрительных на СВК/ВКИ начинается сразу после рождения ребенка от матери, переболевшей краснухой на любом сроке беременности, и осуществляется неонатологами, врачами-педиатрами, офтальмологами, кардиологами и другими специалистами лечебно-профилактических учреждений.
О каждом случае заболевания СВК/ВКИ или подозрительных на эту инфекцию врач лечебно-профилактического учреждения вне зависимости от форм собственности обязан в течение 24 ч направить экстренное извещение в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории, по месту выявления случая.
Больные СВК/ВКИ и подозрительные на эти заболевания подлежат обязательному лабораторному обследованию с целью подтверждения диагноза. Взятие клинических образцов у больного осуществляется сразу после родов врачами роддома, выявившими случай ВКИ/СВК. (Взятие крови у больного СВК для последующих исследований осуществляется специалистами ЛПУ по месту пребывания больного.)
Взятая на исследование кровь центрифугируется и с сопроводительным документом в 2-х экземплярах направляется в вирусологическую лабораторию соответствующего ФГУЗ «ЦГиЭ» Роспотребнадзора (прилож. 3). Доставка сыворотки осуществляется в срок не позднее 48 ч с момента отбора материала. Ответственным за своевременное взятие материала и его доставку в вирусологическую лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации является руководитель ЛПУ, в котором выявлен больной. Контроль за доставкой материала от больного возлагается на руководителей органов и учреждений Роспотребнадзора.
ФГУЗ «ЦГиЭ» Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации направляет сыворотки от больного СВК/ВКИ с сопроводительным документом в лабораторию соответствующего регионального центра по надзору за корью не позднее 72 ч с момента взятия материала и сообщает в РЦ о маршруте отправленного материала. Клинические образцы для выделения вируса краснухи и/или ПЦР диагностики направляются с территорий в лабораторию Национального центра по надзору за корью.
Контроль за доставкой материала от больного в региональный центр возлагается на руководителей органов и учреждений Роспотребнадзора.
Доставка клинических образцов осуществляется по схеме, действующей для проб от больных полиомиелитом, ОВП и кори.
Региональный центр по надзору за корью проводит исследование поступившего материала от больного СВК/ВКИ в течение 72 ч с момента поступления материала и сообщает результаты лабораторного исследования в учреждение, направившее материал на исследование.
Специалисты территориального отдела Управления Роспотребнадзора проводят эпидемиологическое расследование случая СВК в течение 24 ч с момента получения экстренного извещения и совместно с лечащим врачом заполняют «Карту эпидрасследования случая …» (прилож. 5). Результаты лабораторного исследования клинических образцов и окончательный диагноз вносят в карту, которая направляется в региональный и Национальный центры по надзору за корью.
В случае смерти больного СВК заполняется «Извещение на умершего от СВК» (прилож. 6), копия которого также направляется в региональный и Национальный центры по надзору за корью.
В случае изменения диагноза подается новое экстренное извещение на этого больного с указанием уточненного окончательного диагноза (дата его установки и результаты лабораторного исследования), которое в течение 24 ч отправляется в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории.
Регистрация и учет выявленных случаев СВК/ВКИ осуществляется в установленном порядке в каждом ЛПУ, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»
Роспотребнадзора. Управление Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации ежемесячно направляет в соответствующий региональный центр сведения о заболевших краснухой в разных возрастных группах (прилож. 7), сведения о заболевших краснухой беременных женщинах (прилож. 8) и об очаговости краснухи в учреждениях разного типа (прилож. 9). Региональный центр ежемесячно (не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным) после обобщения представляет эти сведения в Национальный центр (прилож. 7 - 9).
Вирусологическая лаборатория РЦ ежеквартально направляет в лабораторию НЦ сыворотки крови от беременных женщин, больных СВК и ВКИ, оставшиеся после исследования.
Проведение противоэпидемических мероприятий в окружении больного с СВК определяется тем, что ребенок с СВК, являясь источником инфекции в течение 12 месяцев с момента рождения, формирует очаг инфекции. Очагом инфекции считается место пребывания источника инфекции (больного) с окружающей его территорией в пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной конкретной инфекции передать заразное начало окружающим.
При получении экстренного извещения о случае СВК врач-эпидемиолог в течение 24 ч проводит эпидемиологическое обследование очага, определяет границы очага, круг общавшихся с больным лиц и т.п. Границами очага при СВК следует считать семью больного, палату (отделение) стационара, дом ребенка и другие ЛПУ.
Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больным, начинаются с выяснения их прививочного, инфекционного, эпидемиологического анамнеза. С целью предупреждения распространения инфекции (возникновения последующих случаев) в очаге среди общавшихся с больным проводится экстренная вакцинация (ревакцинация) - не позднее 72 ч с момента прекращения общения с больным, следующим категориям лиц в возрасте до 25 лет:
- не болевшим краснухой ранее;
- не привитым против краснухи;
- однократно привитым против краснухи старше 6 лет, если с момента прививки прошло шесть месяцев и более;
- лицам с неизвестным прививочным и инфекционным анамнезом в отношении краснухи;
- лицам, у которых при ранее проведенном серологическом обследовании не выявлены специфические антитела к вирусу краснухи.
Сведения о прививках лицам, общавшимся с больным СВК, с указанием даты прививки, названия вакцины и серии, а также контрольного номера препарата регистрируются во всех учетных формах и прививочной документации.
Мероприятия в отношении больного СВК заключаются в ограничении круга общения с больным, в обязательном динамическом (ежеквартально) лабораторном обследовании в течение 12 месяцев со дня рождения. Клинические образцы от больного (моча, носоглоточные смывы) для лабораторного исследования направляются в вирусологическую лабораторию Национального научно-методического центра по надзору за корью (ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского) с «Направлением на вирусологическое исследование …» (прилож. 4) и со строгим соблюдением условий сбора, транспортирования и хранения образцов (прилож. 12).
Очаг считается ликвидированным после получения отрицательных результатов исследования двух клинических образцов, собранных от больного с интервалом в 24 недели.
Отчет о мероприятиях в очаге СВК направляется в НЦ по надзору за корью (прилож. 10).
С целью профилактики СВК важно при планировании семьи организовать вакцинацию против краснухи женщин детородного возраста, не привитых и не болевших краснухой. Целесообразно также обследовать беременных женщин на наличие в сыворотке крови специфических антител к вирусу краснухи при постановке беременных на учет в женских консультациях. Полученные результаты позволят определить дальнейшую тактику профилактики СВК.
Профилактика ВКИ/СВК во многом зависит от социальной мобилизации населения (прежде всего девушек и женщин детородного возраста) и медицинских работников и должна быть направлена на ознакомление с особенностями клинического течения краснушной инфекции, возможными осложнениями в случае заболевания краснухой беременной, с профилактическими мероприятиями. Информированность населения в области профилактики ВКИ/СВК чрезвычайно важна, поскольку в последние годы увеличивается число отказов от проведения прививок, в ряде случаев у населения формируется негативное отношение к вакцинопрофилактике. ВОЗ считает увеличение доступа к высококачественной и достоверной информации о преимуществах и рисках, связанных с вакцинацией против кори и краснухи, для медицинских работников и населения ключевой стратегией на 2005 - 2010 годы для достижения задач ликвидации кори, краснухи и предупреждения ВКИ.
Первоочередными организационными мероприятиями профилактики ВКИ/СВК должна быть разработка и внедрение в практику нормативных документов по организации и проведению эпиднадзора за краснушной инфекцией у беременных женщин.
Важное место в успешной реализации программы элиминации кори в стране занимает подготовка и повышение квалификации специалистов (педиатров, инфекционистов, акушеров-гинекологов, эпидемиологов, вирусологов, иммунологов), для чего необходимо проводить семинары, совещания с привлечением специалистов в области эпидемиологии, профилактики, клиники краснухи. Необходимо также публиковать результаты исследований по краснухе, врожденной краснухе, использовать средства массовой информации - радио и телевидение.
1. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. М., 1987.
2. Десятскова Р.Г. с соавт.//В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи: Инф. сб. 1997. С. 17 - 24.
3. Зверев В.В., Десятскова Р.Г. Врожденная краснуха - Вакцинация//Новости вакцинопрофилактики. 2004. Ноябрь - декабрь.
4. Зверев В.В., Юминова Н.В. Проблемы кори, краснухи и эпидемического паротита в Российской Федерации//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 5, С. 8 - 11.
5. Рекомендуемые ВОЗ стандарты эпиднадзора за отдельными управляемыми инфекциями. ВОЗ, 2003.
6. Сбор, подготовка, транспортировка и хранение клинических образцов для изоляции вируса кори и генотипирования: Информационное письмо Роспотребнадзора № 0100/5751-05-32 от 08.07.05.
7. Стратегический план Европейского региона ВОЗ 2005 - 2010 гг. «Элиминация кори и краснухи и предупреждение врожденной краснушной инфекции», 2005.
8. Эпидемиологический надзор и контроль за краснушной инфекцией: Методические рекомендации. Пермь-Челябинск, 2002.
9. Cutts FT, Robertson SE, Diaz-Ortega J-L, Samuel R. Control of Rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries. Part 1: burden of disease from CRS. Bull World Health Organ 1997; 75:55 - 68.
10. Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection, WHO, 2006.
11. Measles and Rubella surveillance and monitoring vaccination cover age in countries with complex health care systems-Report of WHO European meeting, Paris, France, 20 - 21 September, 2004.
12. Measles and Rubella viruses. William J. Bellini, Joseph Р. Icenogle/Manul of Clinical Microbiology, 8-th Ed.//ASM Press, Washington, P.C., p. 1389 - 1403.
13. Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Consequences of confirming maternal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet 1982; 2: 781 - 784.
14. Munro N.D. Sheppard S, Smithells RW, Holcel H, Jones G. Temporal relations between maternal rubella and congenital defects. Lancet 1987; 2: 201 - 204.
15. Rubella. Jennifer М. Best. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 2007; 12: 182 - 192.
16. Standardization of the nomenclature for genetic characteristics of wild-type rubella viruses. Wkly Epidemiol Rec, 2005. 80 (14): p. 126 - 132.
17. Third WHO Global Measles and Rubella Laboratory Network Meet ing, Geneva, 2526 August 2005, Summary and Recommendation.
18. Ueda K, Nishida Y, Oshima K, Shepard TN. Congenital rubella syndrome: correlation of gestational age at time of maternal rubella with type of defect. J Pediatr 1979; 94:763 - 765.
19. World Health Organization. Guidelines for surveillance of congenital rubella syndrome and rubella - field test version, May 1999 (WHO/V&B/99.22).
20. World Health Organization. Progress towards elimination of measles and prevention of congenital rubella infection in the WHO Europian Region, 1990 - 2004. Wkly Epidemiol Rec 2005; 80 (8); 66 - 71.
21. World Health Organization. Surveillance guidelines for measles and congenital rubella infection in the WHO Europian Region. Copenhagen: World Health Organization; 2003.
Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт
с больным
краснухой или заболевшей краснухой
A. Идентификация Ф., И., О. ___________________________________________________________________ Возраст □ лет □ мес. Дата* рождения ___________________________________________ ________ Указать число, месяц, год Адрес: _____________________________________________________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения __________ ЛПУ, подавшее экстренное извещение ___________________________________________________________________________ Место работы, профессия _____________________________________________________ Место учебы ___________________________________________________ Неизвестно □ Вакцинация против краснухи (дата) ____________________________________________ Ревакцинация против краснухи (дата) __________________________________________ Вакцинация против кори (дата) ____________ Ревакцинация против кори ____________ Болела ранее корью: да □ нет □ неизвестно □, дата заболевания _____________________ краснухой: да □ нет □ неизвестно □, дата заболевания ________________ Заболевания, перенесенные во время беременности _______________________________ Число беременностей ___________________ Число родов _________________________ Срок настоящей беременности на момент контакта с больным _____________________ Срок настоящей беременности на момент обследования ___________________________ Предполагаемый срок родов __________________________________________________ Течение беременности (физиологическое, токсикоз 1 или 2 половины беременности, угроза прерывания беременности (подчеркнуть), прочие __________________ (указать) Исход беременности _________________________________________________________ Контакт беременной женщины с больным краснухой: да □ нет □ неизвестно □ Дата общения ____________ Место общения ____________ Длительность ___________ B. Лабораторные данные. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального центра (РЦ). Образцы Кровь 1. Дата взятия _________________________________________________ Дата поступления в лаб. ФГУЗ «ЦГиЭ» Роспотребнадзора _________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ ___________________________________________
Дата исследования ____________________ Дата исследования _____________________ Кровь 2. Дата взятия _________________________________________________________ Дата поступления в лаб. ФГУЗ «ЦГиЭ» Роспотребнадзора _________________________ Дата поступления в лабораторию РЦ ___________________________________________
Дата исследования __________________ Дата исследования _______________________ С. Сведения об источнике инфекции: Источник известен: да нет (нужное подчеркнуть) Ф., И., О. источника инфекции ____________________________________ возраст □ лет Место работы/учебы _________________________________________________________ Место общения ________________________________________ (семья, соседи, ЛПУ …) Дата общения _______________ длительность общения (дней, часов) _______________ Дата сыпи у источника инфекции ______________________________________________ Форма и тяжесть течения краснухи ____________________________________________ Диагноз краснухи подтвержден лабораторно - да □ дата _____________________ нет □ Д. Информация о клиническом течение краснухи у беременной (заполняется врачом ЛПУ) Дата заболевания _________________ Дата обращения в поликлинику ______________ Сыпь: дата появления ______________ Длительность сохранения (дни) _____________ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами □ лицо □ шея □ грудь □ другое □ Этапность появления сыпи: есть □ нет □ Характер сыпи: пятнисто-папулезная □ везикулярная □ другая Температура: есть □ нет □ неизвестно □ Дата повышения _________________________ Кашель: есть □ нет □ неизвестно □ Ринит: есть □ нет □ неизвестно □ Конъюнктивит: есть □ нет □ неизвестно □ Увеличение лимфатических узлов: затылочные да □ нет □ неизвестно □ заднешейные да □ нет □ неизвестно □ Артралгия: да □ нет □ Энантема: есть □ нет □ неизвестно □ пигментация: есть □ нет □ неизвестно □ Осложнения есть □ нет □ (указать какие) ________________________________________ Летальный исход: да □ нет □ дата смерти _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Госпитализирован: да □ нет □ Дата госпитализации ______________________________ Место госпитализации _______________________________________________________ Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) __________________________ Корь □ Краснуха □ Аллергическая реакция □ Вакцинальная реакция □ Другое □ Указать диагноз _____________________________________________________________ Подтвержден: Лабораторно □ Эпидемиологически □ Клинический диагноз □ Импортирован: да □ нет □ неизвестно □ откуда __________________________________ Дата окончательного диагноза _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата проведения расследования _______________________________________________ Подпись врача ЛПУ __________________ Подпись врача-эпидемиолога _____________ |
Алгоритм лабораторного обследования беременной женщины
Направление в вирусологическую лабораторию
регионального центра на
исследование сыворотки крови
(форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой у больного
краснухой,
источника инфекции для беременной женщины; у беременной женщины, имевшей
контакт с больным краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой, больного
СВК/ВКИ; абортного и другого материала, направляемого на исследование)
I. Больной краснухой, источник инфекции Учреждение, отправившее материал: п-ка № _______________ б-ца № ______________ Ф., И., О. больного __________________________________________________________ Дата* рождения _____________________________________________________________ ________ * Указать число, месяц, год. Адрес _____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления Дата заболевания _____________________ Дата появления сыпи ___________________ Предварительный диагноз: ___________________________________________________ Дата взятия сыворотки _______________________________________________________ Кратность обследования ________ □ □ □ □ Дата доставки в лабораторию _______________ Дата исследования _________________ Результат: IgM положительный □ отрицательный □ IgG положительный □ отрицательный □ Дата передачи результатов исследования _______________________________________ II. Беременная женщина, общавшаяся с больным краснухой/заболевшая краснухой Учреждение, отправившее материал: п-ка № __________ б-ца № ___________________ Ф., И., О. больного __________________________________________________________ Дата* рождения _____________________________________________________________ ________ * Указать число, месяц, год. Адрес _____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления Дата и место общения с больным краснухой _____________________________________ Продолжительность общения _________________________________________________ Срок беременности ________________________ Дата родов _______________________ Дата заболевания _____________________ Дата появления сыпи ___________________ Предварительный диагноз: ___________________________________________________ Дата взятия сыворотки _______________________________________________________ Кратность обследования _____ □ □ □ □ Дата доставки в лабораторию _________________ Дата исследования _______________ Результат: IgM положительный □ отрицательный □ IgG положительный □ отрицательный □ Дата передачи результатов исследования _______________________________________ III. Больной СВК/ВКИ Учреждение, отправившее материал: п-ка № _________ б-ца № ________ р/д _________ Ф., И., О. больного __________________________________________________________ Дата* рождения _____________________________________________________________ ________ * Указать число, месяц, год. Адрес _____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления Дата заболевания __________________ Предварительный диагноз: _________________ Дата взятия сыворотки _______________________________________________________ Кратность обследования _____ □ □ □ □ Дата доставки в лабораторию __________________ Дата исследования ______________ Результат: IgM положительный □ отрицательный □ IgG положительный □ отрицательный □ Дата передачи результатов исследования _______________________________________ IV. Другой клинический образец (абортный, трупный) Учреждение, отправившее материал: п-ка № _________ б-ца № ________ р/д _________ Ф., И., О. женщины ________________________________________ Возраст __________ Адрес _____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления Срок беременности __________________________________________________________ Дата общения с больным краснухой ____________________________________________ Место общения _____________________ Длительность общения ___________________ Дата заболевания ___________________ Дата появления сыпи _____________________ Диагноз краснухи подтвержден лабораторно да □ нет □ Дата ______________________ Дата взятия клинического образца _____________________________________________ Дата доставки в лабораторию _________________ Дата исследования _______________ Результат: IgM положительный □ отрицательный □ IgG положительный □ отрицательный □ Дата передачи результатов исследования _______________________________________ Подпись врача вирусолога ___________________ Дата ____________________________ |
Направление на вирусологическое исследование
клинического образца
(ОТ-ПЦР и изоляция вируса)
Страна _____________________________Дата ___________________________________ Ф., И., О. больного: __________________________________________________ М □ Ж □ Дата рождения ______________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Дата повышения температуры: ________________________________________________ Дата появления сыпи: ________________________________________________________ Предварительный клинический диагноз: ________________________________________
Ф., И., О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты исследования: ___________________________________________________________________________ Адрес: _____________________________________________________________________ Телефон: ____________ Факс: _______________ Электронный адрес: _______________ Лаборатория Национального научно-методического центра по надзору за корью (ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского»): Ф., И., О. сотрудника лаборатории, получившего материал: ________________________
|
Карта эпидрасследования случая синдрома врожденной краснухи (СВК)
Медицинское учреждение, направившее экстренное извещение: ____________________ ___________________________________________________________________________ (роддом, дом ребенка, больница и др.) 1. Место рождения ___________________________ Дата родов _____________________ Срок беременности ____________________ Вес _________________ Д/М ____________ Роды срочные, оперативные, преждевременные, пр. ______________________________ № истории родов Клинические симптомы врожденного порока развития (указать какие): - А. пороки развития сердечно-сосудистой системы да □ нет □ - заболевания глаз (катаракта, глаукома, ретинопатия, микрофтальмия и т.п.) да □ нет □ - ухудшение слуха, глухота да □ нет □ - Б. тромбоцитопения да □ нет □ - поражение ЦНС (микроцефалия, другое - указать) да □ нет □ - желтуха в течение 24 ч после рождения да □ нет □ - запаздывание в развитии да □ нет□ - множественные дефекты развития да □ нет □ - другие дефекты да □ нет □ (описать) Дата выписки (перевода) _____________________________________________________ Дата госпитализации ____________________ Место госпитализации ________________ Дата и место смерти ____________________ Причина смерти ______________________ Аутопсия проведена да □ нет □ Данные аутопсии ________________________________ 2. Ф., И., О. матери __________________________________________________________ Возраст ______________ Адрес _______________________________________________ Место работы (профессия) ____________________________________________________ местная, приезжая ___________________________________________________________ Анамнез (болела краснухой, указать дату) ______________________________________ Краснуха подтверждена лабораторно да □ нет □ Дата _____________________________ Дата вакцинации против краснухи _____________________________________________ Дата ревакцинации против краснухи ___________________________________________ Число беременностей в анамнезе _______________ число родов ____________________ Дата постановки на учет в ж/к (срок беремен.) ___________________________________ Инфекционные заболевания в период беременности ______________________________ Дата _______________________ Течение настоящей беременности _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контакт с больным краснухой во время беременности да □ нет □ Дата ______________ Дополнительные сведения ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Лабораторное обследование ребенка
4. Окончательный диагноз (классификация случая): Клинический случай СВК ___________________________________________ да □ нет □ Лабораторно подтвержденный случай СВК ____________________________ да □ нет □ Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) _____________________________ да □ нет □ Ф., И., О. врача, проводившего осмотр ребенка __________________________________ Дата _______________________________________________________________________ Ф., И., О. врача, проводившего эпидрасследование _______________________________ Дата _______________________________________________________________________ |
в ________________________________________ в 20 __году Субъект Российской Федерации 1. Название учреждения, где зарегистрирован летальный исход ____________________ ___________________________________________________________________________ 2. Ф., И., О. умершего ________________________________________________________ 3. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________________________ 4. Первичный диагноз ________________________________________________________ 5. Окончательный диагноз ____________________________________________________ 6. Дата смерти ______________________________________________________________ 7. Причина смерти ___________________________________________________________ 8. Патолого-анатомический диагноз ____________________________________________ 9. Лабораторное подтверждение случая СВК: дата обследования ______________________ результат _________________________ 10. Результаты эпидемиологического расследования: - наличие краснухи у матери в период беременности да □ нет □ - ее лабораторное подтверждение да □ нет □ - срок беременности в период заболевания краснухой __________________________ Главный врач ЛПУ __________________________________________________________ Дата _______________________________________________________________________ |
Год 20__ месяц _______________
Территория ___________________________________________
Сведения о заболевших краснухой в разных возрастных группах*
________
* Ежемесячно, в абс. цифрах
Состояние привитости |
Возрастные группы |
Всего |
||||||||||||||||||||||||
до 6 мес. |
6 - 12 мес. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 - 19 |
20 - 24 |
25 - 29 |
30 - 39 |
40 - 49 |
50+ |
||
Не привит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинирован |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинирован |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болел краснухой ранее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез не известен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число лабораторно обследованных случаев краснухи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них число лабораторно подтвержденных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число госпитализированных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число умерших |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Год 20__ месяц ________________
Территория _______________________________
Сведения о заболевших краснухой беременных в разных возрастных группах*
________
* Ежемесячно, в абс. цифрах.
Состояние привитости |
Возраст |
Всего |
|||||||||
14 |
15 |
16 |
17 |
18 - 19 |
20 - 24 |
25 - 29 |
30 - 39 |
40 - 49 |
50+ |
||
Не привит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинирован |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ревакцинирован |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болел краснухой ранее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анамнез не известен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число лабораторно обследованных случаев краснухи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них число лабораторно подтвержденных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число госпитализированных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число умерших |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Очаговость краснухи в учреждениях разного типа
в _________________________________________ в 20__ году
Субъект Российской Федерации
Тип учреждения |
Общее число учреждений |
Число пораженных |
Всего случаев краснухи |
Число случаев в очаге |
||
1 |
2 - 4 |
5 и более случаев |
||||
Ясли |
|
|
|
|
|
|
Ясли/сад |
|
|
|
|
|
|
Дет. сады |
|
|
|
|
|
|
Дом ребенка |
|
|
|
|
|
|
Детский дом |
|
|
|
|
|
|
Школы, школы-интернаты |
|
|
|
|
|
|
Средние учебные заведения |
|
|
|
|
|
|
Вузы |
|
|
|
|
|
|
Санатории |
|
|
|
|
|
|
Больницы |
|
|
|
|
|
|
Роддома |
|
|
|
|
|
|
Семейные |
|
|
|
|
|
|
Очаги с беременными женщинами |
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
Отчет о мероприятиях в очаге больного СВК
в _______________________________________ в 20__ году Субъект Российской Федерации месяц A. Учреждение, где выявлен случай СВК (р/д, семья, д/д, больница, другое - указать) ___________________________________________________________________________ Б. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________________ Дата рождения*(1) ___________________________________________________________ ________ *(1) Указать число, месяц, год рождения. Домашний адрес ____________________________________________________________ Дата регистрации случая СВК _________________________________________________ B. Сведения о лицах, общавшихся с больным СВК _______________________________
Границы очага (квартира, палата, группа и др.) __________________________________ Дата проведения экстренной вакцинации*(2) _____________________________________ ________ *(2) Экстренная вакцинация проводится не позднее 72 ч с момента выявления больного. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным да □ нет □ Срок наблюдения за очагом (до получения отрицательных результатов при исследовании двух клинических образцов, взятых у больного СВК) _________________ Число последующих случаев краснухи в очаге ___________________________________ Из них: обследовано лабораторно ______________________________________________ Диагноз подтвержден у ______________________________________________________ Ф., И., О. эпидемиолога, обследовавшего очаг Дата заполнения отчета ______________________________________________________ |
Контингент обследуемых (Ф., И., О.) |
Срок беременности |
Дата |
Результат (МЕ/мл) |
|||||
сыпи |
контакта |
взятия крови |
тестирования |
М |
G |
авидность |
||
Источник инфекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Беременная, общавшаяся с больным краснухой |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Беременная, заболевшая краснухой |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Больной СВК/ВКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Другой материал (указать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 и т.д. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Зав. вирусологической лабораторией _________________________________________
Дата ____________________________________________________________________
I. Общая информация
Для выявления специфических краснушных IgM и IgG забор крови для получения сыворотки должен осуществляться в строго регламентированные сроки. Несоблюдение сроков сбора образцов сыворотки может быть причиной неправильной интерпретации результатов исследования.
В качестве клинических образцов для изоляции вируса краснухи на культуре клеток и экстракции РНК вируса с последующим проведением ПЦР и генотипирования при подозрении на краснуху беременной и СВК используются носоглоточные соскобы и смывы. При постнатальной краснухе нецелесообразно использовать для ОТ-ПЦР и изоляции вируса образцы крови в связи с коротким периодом вирусемии.
Информация по биологической безопасности
Клинические образцы потенциально могут содержать широкое разнообразие возбудителей инфекционных заболеваний, в связи с чем все манипуляции необходимо проводить с соблюдением правил работы с инфицированными материалами. Всегда следует надевать перчатки, при работе вне бокса - использовать защитные очки.
Материалы и оборудование
Набор для забора носоглоточных соскобов (стерильный зонд - тампон в пробирке)
Вакутейнеры 5 мл для забора крови на сыворотку
Градуированные центрифужные пластиковые пробирки с завинчивающейся крышкой 15 мл
Пробирки типа «Эппендорф»
Пластиковые пробирки с завинчивающейся крышкой 2 мл для замораживания образцов
Антибиотики: бензилпенициллина натриевая (калиевая) соль;
стрептомицина сульфат
Рефрижераторная центрифуга
Особые указания
Все процедуры следует проводить в условиях максимально возможной стерильности. Работать необходимо с охлажденными до 2 … 8 °С образцами, не допуская их нагревания и воздействия прямого солнечного света.
На каждый образец обязательно заполнение направления на лабораторное исследование (прилож. 3, 4).
При выявлении специфических IgM в образцах сывороток, собранных от пациентов с постнатальной краснухой в первые три дня с момента появления сыпи, можно получить ложноотрицательные результаты (до 50 % образцов). В то же время, вероятность выделения вируса наиболее высока при исследовании образцов, полученных в первые трое суток с момента появления сыпи. Таким образом, с одной стороны, не следует задерживать сбор образцов для вирусологических исследований, с другой - собирать сыворотку ранее 4-го дня с момента появления сыпи.
В связи с длительной циркуляцией краснушных IgM и персистенцией вируса краснухи у пациентов с СВК специфические IgM выявляются в ИФА, вирус может быть изолирован на культуре клеток и вирусная РНК детектирована в ОТ-ПЦР с высокой вероятностью положительного результата теста в течение первых 3 месяцев жизни ребенка. В дальнейшем частота положительных находок снижается, однако у некоторых пациентов специфические IgM и вирус выявляются до года после рождения.
II. Сбор, подготовка, транспортирование и хранение клинических образцов
Сбор сывороток для серологических исследований
Для выявления специфических краснушных IgM y больных краснухой, в т.ч. беременных, оптимальными сроками забора крови являются 4 - 28 сутки с момента появления сыпи. Для выявления специфических краснушных IgG необходимо забирать два образца крови: первый - в первые дни заболевания, второй - через 10 - 14 дней. При обследовании беременной в очаге краснухи (контакт) кровь необходимо забрать в максимально ранние сроки и повторно - в зависимости от результатов исследования первой сыворотки.
При СВК наблюдается длительная циркуляция (до года после рождения) IgM в высоком титре, поэтому сроки забора крови не имеют большого значения, однако целесообразно обследовать новорожденных в первые дни жизни, при этом возможен забор и тестирование проб пуповинной крови.
Манипуляции
1. Заберите 5 мл (у детей до 5 лет - 1 мл) венозной крови в вакутейнер для получения сыворотки крови.
2. Центрифугируйте при 3000 об./мин в течение 15 мин для отделения сыворотки.
3. Осторожно, избегая повреждения эритроцитов, отберите сыворотку в стерильную пластиковую пробирку типа «Эппендорф».
4. Укажите на этикетке имя или идентификационный номер пациента, дату забора и тип образца.
5. Храните и транспортируйте сыворотку при 2 … 8 °С, если есть возможность доставить ее в лабораторию для исследования в течение 72 ч с момента забора или при -20 °С при необходимости более длительного хранения и транспортирования.
Не допускайте повторного замораживания - оттаивания сыворотки, так как это может оказать разрушающее воздействие на IgM антитела.
6. Доставьте образцы в лабораторию как можно скорее.
Взятие носоглоточных соскобов и смывов
Для изоляции вируса краснухи и экстракции РНК вируса могут быть использованы носоглоточный смыв или соскоб, собранные не позже 5-го дня с момента появления сыпи при постнатальной краснухе и в течение 1-го года жизни ребенка при СВК.
Манипуляции
Носоглоточный смыв
1. Предложите пациенту прополоскать горло 3 - 5 мл физиологического раствора.
2. Соберите промывные воды в стерильную пробирку.
3. Осадите клеточную фракцию путем центрифугирования при 4 °С 1500 об./мин в течение 5 мин.
4. Удалите надосадочную жидкость.
5. Растворите осадок в 1 мл транспортной среды.
6. Образцы необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2 … 8 °С в течение 48 ч.
7. В случае отсутствия возможности для доставки образцов в указанные сроки, заморозьте их и храните при температуре не выше -70 °С.
Носоглоточный соскоб
1. Стерильным ватным тампоном с усилием (чтобы собрать достаточное количество клеток) протрите слизистую оболочку носоглотки пациента.
2. Тампон поместите в стерильную 15 мл пробирку с завинчивающейся крышкой, содержащую 3 мл транспортной среды.
3. Образец необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2 … 8 °С в течение 48 ч.
4. В случае отсутствия возможности доставки образца в указанные сроки, пробирку с тампоном энергично встряхните, чтобы смыть клетки, и извлеките тампон.
5. Осадите клеточную фракцию путем центрифугирования при 4 °С 1500 об./мин в течение 5 мин.
6. Удалите надосадочную жидкость.
7. Растворите осадок в 1 мл транспортной среды.
8. Заморозьте и храните образцы при температуре не выше -70 °С.
Носоглоточный соскоб может быть забран с использованием наборов для сбора образцов для вирусологических исследований. В этом случае образец забирается в соответствии с рекомендациями производителя набора. В качестве примера приведена процедура забора носоглоточного соскоба с использованием набора «VIROCULT».
1. Стерильным ватным тампоном с усилием (чтобы собрать достаточное количество клеток) протрите слизистую оболочку носоглотки пациента.
2. Поместите тампон в пробирку, сожмите дно пробирки, чтобы выделившаяся транспортная среда смочила тампон.
3. Образец необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2 … 8 °С в течение 48 ч.
4. В случае отсутствия возможности для доставки образца в указанные сроки, добавьте в пробирку 2 мл транспортной среды для выделения вирусов, пробирку с тампоном энергично встряхните, чтобы смыть клетки, и извлеките тампон, предварительно отжав его о стенку пробирки.
5. Перенесите жидкость в отдельную стерильную пробирку типа «Эппендорф» или пластиковую пробирку с завинчивающейся крышкой для замораживания образцов.
6. Заморозьте и храните образцы при температуре не выше -70 °С.
Примечание: не используйте наборы для сбора образцов для бактериологических исследований и наборы с истекшим сроком годности.
III. Транспортирование образцов
Сыворотку транспортируйте при 2 … 8 °С, если есть возможность доставить ее в лабораторию для исследования в течение 72 ч с момента забора, или при -20 °С при необходимости более длительного хранения и транспортирования.
Замороженный носоглоточный смыв (соскоб) необходимо доставить в лабораторию для исследования как можно скорее при -70 °С (сухой лед). При отсутствии такой возможности допускается кратковременное хранение и транспортирование (до лаборатории, осуществляющей тестирование) при -20 °С. Следует учитывать, что эта температура не является оптимальной для хранения и транспортирования клинических образцов для вирусологических исследований на вирус краснухи.
Собранные образцы необходимо поместить в отдельные пластиковые пакеты с замком с небольшим количеством ваты для адсорбции влаги. Нельзя упаковывать клинические образцы от разных людей в один пакет. Несколько клинических образцов от одного пациента могут быть упакованы в один пакет большего размера.
Для транспортирования образцов можно использовать термоконтейнеры, термосы или пенопластовые коробки с хладоэлементами. Образцы надо расположить так, чтобы они со всех сторон были окружены замороженным (охлажденным до 2 … 8 °С) хладоэлементом (можно использовать лед в герметичных пластиковых пакетах или бутылках).
Образцы для выделения вируса и экстракции РНК можно транспортировать при температуре 2 … 8 °С (не более 48 ч с момента забора), используя хладоэлементы, охлажденные до соответствующей температуры, или в замороженном состоянии (-70 °С в сухом льду в герметичных укупорках во избежание воздействия на образцы углекислоты).
Под крышку контейнера поместите сопроводительные документы (письмо с указанием вида и количества образцов, времени и даты отправки, направление на исследование).
На контейнере обязательно укажите подробные координаты отправителя и получателя образцов, а также необходимые предупреждающие надписи. Может оказаться полезным сделать следующую надпись «Хранить в холодильнике».
При одновременной отправке замороженных и хранящихся при 2 … 8 °С образцов используйте отдельные контейнеры с хладоэлементами, обеспечивающими соответствующий температурный режим.
IV. Транспортная среда для выделения вирусов
Состав:
- основной раствор Хенкса рН 7,4 с ХЕПЕС буфером;
- бычий сывороточный альбумин;
- раствор антибиотиков;
- 0,4 %-й раствор фенолового красного.
Растворите 2,0 г бычьего сывороточного альбумина в 100 мл дистиллированной воды. Добавьте к 80 мл дистиллированной воды 10 мл раствора Хенкса, затем добавьте 10 мл 0,2 %-го раствора бычьего сывороточного альбумина (см. выше) и 0,2 мл раствора фенолового красного. Стерилизуйте фильтрованием. Добавьте 1 мл раствора антибиотиков.
Раствор антибиотиков
Растворите 106 ЕД пенициллина и 1,0 г стрептомицина в 100 мл стерильного фосфатного буферного раствора. Разлейте во флаконы по 5 мл и храните при -20 °С.
Добавление 1 мл этого раствора к 100 мл питательной среды позволяет получить рабочий раствор с окончательной концентрацией 100 ЕД пенициллина и 100 мкг стрептомицина в 1 мл раствора.
Примечание: при отсутствии транспортной среды можно использовать питательную среду для культур клеток (RPMI, ИГЛА и др.)
Распределение территорий за региональными центрами
Региональные центры/курируемые территории |
Руководитель РЦ |
Тел., e-mail |
1 |
2 |
3 |
Московский РЦ |
Глиненко Виктор Михайлович |
687-40-35, mgcses@asvt.ru |
Магаданская область |
|
|
Белгородская область |
||
Брянская область |
||
Калужская область |
||
г. Москва |
||
Московская область |
||
Орловская область |
||
Смоленская область |
||
Тверская область |
||
Тульская область |
||
Ярославская область |
||
Воронежская область |
||
Курская область |
||
Липецкая область |
||
Тамбовская область |
||
Рязанская область |
||
Санкт-Петербургский РЦ |
Василенко Александр Жоржевич |
(812) 233-21-56, pasteur@AV9943.spb.edu |
Республика Коми |
|
|
Архангельская область |
||
Вологодская область |
||
Мурманская область |
||
Ненецкий АО |
||
Калининградская область |
||
г. Санкт-Петербург |
||
Ленинградская область |
||
Новгородская область |
||
Псковская область |
||
Республика Карелия |
||
Нижегородский РЦ |
Княгина Ольга Николаевна |
(8312) 36-76-17, sanepid@sinn.ru |
Костромская область |
|
|
Владимирская область |
||
Ивановская область |
||
Нижегородская область |
||
Республика Мордовия |
||
Саратовская область |
||
Ульяновская область |
||
Республика Чувашия |
||
Пермский РЦ |
Хорошавин Виктор Алексеевич |
(3432) 34-77-38, polionn@sin.ru |
Республика Марий Эл |
|
|
Удмуртская Республика |
||
Кировская область |
||
Пермский край |
||
Курганская область |
||
Свердловская область |
||
РЦ Башкортостан |
Коробов Леонид Игнатьевич |
(3472) 37-36-00, polioufa@ufanet.ru |
Республика Татарстан |
|
|
Республика Башкортостан |
||
Пензенская область |
||
Самарская область |
||
Челябинская область |
||
Оренбургская область |
||
Ростовский РЦ |
Ковалев Евгений Владимирович |
(8632) 51-05-92, epid@rpndon.ru |
Республика Адыгея |
|
|
Республика Дагестан |
||
Республика Ингушетия |
||
Кабардино-Балкарская Республика |
||
Республика Калмыкия |
||
Карачаево-Черкесская Республика |
||
Республика Северная Осетия |
||
Чеченская Республика |
||
Краснодарский край |
||
Ставропольский край |
|
|
Астраханская область |
||
Волгоградская область |
||
Ростовская область |
||
Новосибирский РЦ |
Уфимцева Тамара Абдусаматовна |
(3832) 20-27-88, shulgina@sanepid-nso.ru |
Тюменская область |
|
|
Алтайский край |
||
Республика Алтай |
||
Ханты-Мансийский АО |
||
Ямало-Ненецкий АО |
||
Омская область |
|
|
Томская область |
||
Красноярский РЦ |
Дмитриева Галина Михайловна |
(3912) 27-54-90, krasnoyarsk_ruspn@krasmail.r u |
Иркутская область |
|
|
Красноярский край |
||
Республика Хакасия |
||
Республика Тыва |
||
Кемеровская область |
||
Усть-Ордынский Бурятский АО |
||
Республика Саха |
||
Республика Бурятия |
||
Приморский РЦ |
Гребенькова Людмила Константиновна |
(4232) 44-26-51, primepid@mail.primorye.ru |
Приморский край |
|
|
Камчатская область |
||
Хабаровский край |
||
Корякский АО |
||
Чукотский АО |
||
Сахалинская область |
||
Амурский РЦ |
Жукова Надежда Николаевна |
(4162) 53-68-30, cgsen@amur.ru |
Амурская область |
|
|
Агинский Бурятский АО |
||
Еврейская АО |
||
Читинская область |
ВК - внутриутробная краснуха
СВК - синдром врожденной краснухи
ВКИ - врожденная краснушная инфекция
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения
ОТ-ПЦР - обратная транскрипция - полимеразная цепная реакция
ИФА - иммуноферментный анализ
РЦ - региональный центр по надзору за корью