3.1.1. Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфекции Методические указания МУ 3.1.1.2363-08 (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав
потребителей Дата
введения: с 1 июня 2008 г. СОДЕРЖАНИЕ 1. Область применения1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении энтеровирусных инфекций неполиомиелитной этиологии. 1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, учреждений здравоохранения. 2. Термины и сокращенияДДУ - детские дошкольные учреждения ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения НПЭВ - неполиомиелитные энтеровирусы НЦ - национальный центр ООС - объекты окружающей среды РЦ - региональный центр ЦПЭ - цитопатический эффект ЭВИ - энтеровирусная (неполио) инфекция 3. Общие сведенияЗа последние годы накопился обширный материал о роли энтеровирусов в инфекционной патологии человека. Они широко распространены повсеместно, вызывают различные по клиническим проявлениям и степени тяжести заболевания, представляя серьезную проблему для здравоохранения во многих странах мира (эпидемические вспышки серозных менингитов, менингоэнцефалитов, вызванных энтеровирусами группы EСHО, «Системная инфекция» новорожденных и HFMD (Hand, foot and mouth disease - англ. «руки-ноги-рот-болезнь»). Надзор за энтеровирусными (неполио) инфекциями приобретает особо важное значение в постсертификационный период ликвидации полиомиелита: выведение полиовирусов из естественной природной циркуляции может привести к активизации эпидемического процесса других (неполио) энтеровирусов. 3.1. Возбудители энтеровирусных инфекций3.1.1. Согласно последней классификации вирусов (Международный комитет по таксономии вирусов, 2003 г.), основанной на геномных характеристиках вирусов, неполиомиелитные энтеровирусы человека представлены 4 видами (A, B, C, D), входящими в род Enterovirus, который относится к семейству Picornaviridae (от pico -малый и rna - содержащий РНК) [табл. 1]. Типовым представителем рода является вирус полиомиелита. К каждому из 4 видов неполиомиелитных энтеровирусов (НПЭВ) человека отнесены различные серотипы [табл. 2] Семейство Picornaviridae, роды, виды и число входящих в виды серотипов
Примечание: Приведенная в таблице классификация основана на геномных характеристиках вирусов. По-видимому, будут считаться отдельными родами еще несколько энтеровирусов животных. Большое число энтеровирусов (не менее 20, в том числе пронумерованные энтеровирусы человека типов 92, 93, 96 - 101) еще не классифицировано. Таксономические виды неполиомиелитных энтеровирусов
человека
В настоящее время определена полностью или частично нуклеотидная последовательность геномов многих энтеровирусов. Все энтеровирусы оказались сходными по общей схеме организации геномов, хотя и имеют различия по видам и серотипам. 3.2. Устойчивость энтеровирусов (неполио) к
химическим
|
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации |
Г.Г. Онищенко |
Клиника энтеровирусных (неполио) инфекций
Таб. 1. Клинические синдромы, наблюдающиеся при
энтеровирусных
инфекциях неполиомиелитной этиологии
Вирусы Коксаки А |
|
|
Серозный менингит (типы 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10) Герпангина (типы 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10) Острый фарингит (типы 10, 21) Параличи, редкие случаи (типы 1, 2, 5, 7, 8, 9, 21) Экзантема (типы 4, 5, 6, 9, 16) Экзантема полости рта и конечностей (типы 5, 16) Пневмония новорожденных (типы 9, 16) Контагиозный насморк (типы 21, 24) Гепатит (типы 4, 9, 20) Диарея новорожденных и детей младшего возраста (типы 18, 20, 21, 22, 24) Острый геморрагический конъюнктивит (вариант типа 24 вируса Коксаки А) |
Вирусы Коксаки В |
|
|
Плевродиния (типы 1 - 5) Серозный менингит (типы 1 - 6) Параличи, редкие случаи (типы 2 - 5) Тяжелая системная инфекция новорожденных, менингоэнцефалит и миокардит (типы 1 - 5) Перикардит, миокардит (типы 1 - 5) Заболевание верхних дыхательных путей и пневмония (типы 2 - 5) Сыпь (тип 5) Гепатит (тип 5) Лихорадка (типы 1 - 6) |
Вирусы ЕСНО |
|
|
Серозный менингит (все серотипы за исключением 12, 24, 26, 29, 33, 34) Параличи (типы 2, 4, 6, 9, 11, 30; возможно также 1, 7, 13, 14, 16, 18, 31), Энцефалит, атаксия, синдром Гийена-Барре (типы 2, 6, 9, 19; возможно также 3, 4, 7, 11, 14, 18, 22) Экзантема (типы 2, 4, 6, 9, 11, 16, 18; возможно также 1, 2, 3, 5, 7, 12, 14, 19, 20) Респираторное заболевание (типы 4, 9, 11, 20, 25, возможно также 1,2, 3, 6, 7, 8, 16, 19, 22) Диарея (от больных выделяли вирусы многих типов, однако их этиологическая роль достоверно не подтверждена) Эпидемическая миалгия (типы 1, 6, 9) Перикардит и миокардит (типы 1,6, 9, 19) Тяжелое системное заболевание новорожденных с некрозом печени (преимущественно тип 11) Гепатит (типы 4, 9) Острый увеит (типы 11, 19) |
Энтеровирусы типов 68 - 71 и 73 |
|
|
Пневмония (тип 68) Острый геморрагический конъюнктивит (тип 70) Параличи (типы 70 и 71) Асептический менингит и менингоэнцефалит (типы 70 и 71) Экзантема полости рта и конечностей (тип 71) Лихорадка с конвульсиями (тип 73) Летальный отек легких (тип 71) |
Основные
синдромы, наблюдающиеся при энтеровирусных инфекциях
неполиомиелитной этиологии
1. Энтеровирусный (серозный, асептический) менингит и
другие формы
энтеровирусных инфекций центральной нервной системы
Подобно вирусу полиомиелита, неполиомиелитные энтеровирусы могут поражать центральную нервную систему (ЦНС). Наиболее частым проявлением поражения ЦНС является энтеровирусный (серозный, асептический) менингит. Термин «серозный менингит» подразумевает клинический синдром воспаления менингеальных оболочек, связанный с вирусными инфекциями. Вирус-возбудитель может быть выделен из спинномозговой жидкости (СМЖ) пациентов. В отличие от гнойного менингита, при заболевании асептическим серозным менингитом бактериальные агенты в СМЖ больных обычно не обнаруживаются. В общей структуре инфекционных менингитов подавляющее число случаев составляют менингиты вирусного происхождения. Применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволило значительно усовершенствовать диагностику вирусных менингитов. Как показали исследования последних лет, наиболее частыми возбудителями асептического менингита являются энтеровирусы.
Энтеровирусные серозные менингиты составляют 85 - 90 % от общего числа случаев менингитов вирусной этиологии. Из других вирусных патогенов к возбудителям асептического менингита относятся вирусы паротита и лимфоцитарного хориоменингита.
Серозный менингит является наиболее распространенной формой энтеровирусного поражения ЦНС. Оно часто не ограничивается воспалением менингеальных оболочек. Процесс может параллельно (или преимущественно) затрагивать и собственно вещество (паренхиму) головного мозга и спинной мозг. В этом случае, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, поражение ЦНС классифицируют как менингоэнцефалит, энцефалит, ромбэнцефалит, энцефаломиелит, полиомиелит, миелит, радикуломиелит.
Инкубационный период при энтеровирусных серозных менингитах составляет в среднем около 1 недели. Чаще болеют городские жители, преимущественно дети до 7 лет, посещающие детские дошкольные учреждения. Менингеальный синдром протекает обычно доброкачественно с улучшением в течение нескольких дней. Смертельные исходы редки.
Серозный менингит сопровождается лихорадкой, головными болями, фотофобией и менингеальными симптомами.
Клиническая картина энтеровирусного менингита в значительной степени зависит от возраста пациентов. Новорожденные дети и дети раннего возраста (до 2 - 3 месяцев) входят в особую группу риска. Энтеровирусное поражение ЦНС в указанном возрасте обычно является частью тяжелого системного заболевания. При этом серозный менингит и/или менингоэнцефалит может быть диагностирован у 27 - 62 % детей с энтеровирусной инфекцией. В случае прогрессирующего развития системных проявлений инфекции, таких как некроз печени, миокардит, некротизирующий энтероколит, внутрисосудистая коагуляция, заболевание напоминает бактериальный сепсис. Наблюдаемый у части детей летальный исход связан при этом не с поражением ЦНС, а является результатом острой печеночной недостаточности (вирусы ЕСНО) или миокардита (вирусы Коксаки).
Неврологические симптомы, связанные с воспалением менингеальных оболочек у детей раннего возраста, включают ригидность затылочных мышц и выбухание родничка. Симптомы могут носить стертый характер. Развитию серозного менингита часто сопутствуют такие признаки болезни, как повышение температуры, беспокойство, плохой сон, высыпания на кожных покровах, ринит, диарея. В случае легкого течения энтеровирусной инфекции менингеальный синдром у детей протекает доброкачественно и, как правило, быстро, в течение 7 - 10 дней, заканчивается полным выздоровлением без остаточных явлений. Благотворное воздействие на течение серозного менингита оказывает спинальная пункция, ведущая к снижению внутримозгового давления и способствующая быстрому улучшению состояния ребенка.
При спинальной пункции больных серозным менингитом спинномозговая жидкость (СМЖ) прозрачная, вытекает струей или частыми каплями и содержит увеличенное количество клеток - от 6 до 200 и более в 1 мкл. В первые 1 - 2 дня болезни СМЖ может быть нормальной, т.к. последствия воспалительных изменений в ней отстают от клиники. В дальнейшем число клеток в СМЖ быстро нарастает, причем, вначале могут обнаруживаться нейтрофильные лейкоциты (5 - 6 день болезни), а позднее преобладают лимфоциты. Наличие нейтрофилов в начале болезни может привести к ошибочному диагнозу «гнойный менингит». Белок в СМЖ остается нормальным или слегка повышается. Нормализация СМЖ происходит через 2 - 3 недели. У детей более старшего возраста и у взрослых лиц заболевание энтеровирусным менингитом начинается остро, с внезапного повышения температуры до 38 - 40 °С. Вслед за этим наблюдается развитие ригидности затылочных мышц, головные боли, светобоязнь. У части пациентов отмечены рвота, потеря аппетита, диарея, сыпь, фарингит, миалгии. Болезнь длится обычно менее одной недели. Многие пациенты чувствуют себя значительно лучше вскоре после люмбальной пункции. Прогноз у детей и взрослых, перенесших энтеровирусный менингит, как правило, благоприятный. Есть, однако, указания, что отдельные дети, переболевшие энтеровирусным менингитом, страдают нарушениями речи и имеют трудности в школьном обучении. У взрослых лиц в течение нескольких недель после перенесенной инфекции могут сохраняться головные боли.
Выделение энтеровирусов из СМЖ считается важным доказательством энтеровирусной этиологии заболевания. В некоторых случаях энтеровирус из СМЖ выделить не удается. Это может быть связано с тем, что возбудитель плохо размножается в культуре клеток или на новорожденных мышах, или с присутствием антител в СМЖ. При использовании для лабораторной диагностики метода обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) последовательности генома энтеровируса можно обнаружить в значительном числе тех проб СМЖ от больных асептическим менингитом, из которых вирус не мог быть выделен в культуре клеток или на животных (в одной из эпидемий, вызванных вирусом ЕСНО 30, последовательности генома вируса были обнаружены в 42 из 50 проб СМЖ, из которых вирус не удалось выделить в культурах клеток).
При менингоэнцефалите и энцефалите энтеровирусной этиологии в процесс вовлекаются не только менингеальные оболочки, но и вещество головного мозга. Энтеровирусный энцефалит чаще всего носит распространенный характер (воспаление затрагивает всю паренхиму мозга), отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Заболевание обычно начинается как серозный менингит с повышения температуры, назофарингита, миалгий. Далее у больных наблюдают слабость, сонливость и/или возбудимость. Появляются симптомы повышения внутримозгового давления, в ряде случаев отмечены помутнение диска зрительного нерва, многоочаговая энцефаломиелопатия, расстройства координации движений, нарушение функций черепномозговых нервов, остановка дыхания. Часто поражаются ядра, расположенные на дне IV желудочка (ромбэнцефалит). Развивается тяжелый бульбарный синдром с нарушением глотания, фонации и поражением центра дыхания. Болезнь может прогрессировать до стадии комы, потери сознания и/или генерализованных припадков. В случае распространения воспалительных явлений на спинной мозг инфекция ЦНС характеризуется как энцефаломиелит; у больных развиваются симптомы полиомиелитоподобного заболевания, парезы и параличи.
Поперечный миелит - тяжелое поражение спинного мозга - также может быть следствием энтеровирусной инфекции. Заболевание проявляется в виде спастических парезов и параличей верхних (реже) и нижних (чаще) конечностей с дисфункцией тазовых органов (задержкой или недержанием мочи и стула).
Этиологической причиной энтеровирусных нейроинфекций могут быть многие из известных серотипов энтеровирусов человека.
Возбудителями энтеровирусного менингита в России, странах Европы, США и Японии в последние 10 - 20 лет наиболее часто были вирусы ЕСНО 30, ЕСНО 11.
Полиомиелитоподобные заболевания - группа болезней, клинически сходных с паралитическими формами полиомиелита, но этиологически связанных с другими неполиомиелитными энтеровирусами. Основными возбудителями являются вирусы Коксаки А7 и энтеровирус 71 типа. Редкие спорадические случаи связаны с вирусами Коксаки А9, В2 - В5, ECHO 7, 13, 14, 16, 8, 31. Клиническая картина сходна с классическим полиомиелитом, могут наблюдаться все свойственные полиомиелиту формы этой болезни: спинальная, бульбарная, понтинная, менингеальная.
2. Респираторные заболевания, герпангина
Энтеровирусы являются одной из частых причин респираторных заболеваний. Наиболее частыми являются респираторные заболевания верхних дыхательных путей. Они имеют короткий инкубационный период в 1 - 3 дня и протекают сравнительно легко. Пневмонии энтеровирусной этиологии относительно редки. Герпангина - лихорадочное заболевание с относительно острым началом и жалобами на лихорадку и боли в горле. Проявляется в виде характерных высыпаний на передних дужках неба, миндалинах, язычке, и задней стенке глотки. Болеют преимущественно лица молодого возраста. Заболевание протекает доброкачественно, заканчивается в течение нескольких дней, лишь в редких случаях осложняется менингитом.
Причиной герпангины являлись вирусы Коксаки А и В, вирусы ЕСНО 6, 9, 11, 16, 17, 22, и 25 и энтеровируc типа 71.
3.
Энтеровирусная экзантема полости рта и конечностей
(ящуроподобный синдром)
Энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема). На 2 - 3-й день болезни на фоне лихорадочной реакции и других признаков интоксикации характерно появление экзантемы, локализованной на туловище, лице, конечностях и стопах. Это прослужило основанием для названия заболевания - «hand, foot and mouth disease» (HFMD) или энтеровирусная экзантема с поражением рта, рук и ног.
Она может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, или патехиальной. Длительность высыпаний не превышает 1 - 2 дней. Инкубационный варьирует от 2 до 12 сут. Болеют преимущественно дети, однако отмечаются случаи заболеваний и среди взрослых, особенно молодых женщин.
Наиболее частыми возбудителями служат вирусы Каксаки А5, 10, 11, 16, В3 и энтеровирус 71 типа.
Клиническая характеристика заболеваний, вызываемых энтеровирусом 71 типа (ЭВ71 - инфекции).Наиболее часто клинические проявления ЭВ71 - инфекции зарегистрированы в виде экзантемы или ящуроподобного синдрома, отличительными признаками которых являются высыпания на конечностях и в полости рта. Инфекция, вызываемая энтеровирусом 71 типа, может иметь двуфазное течение.
Первая фаза - заболевание с ящуроподобным синдромом. Симптомы: гипертермия, рвота, изъязвление слизистой полости рта, высыпания на кожных покровах рук и ног, герпангина. Начинается остро с повышения температуры до 38 - 40 °С, которая держится от 3 до 5 дней, сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдаются боли в животе и в мышцах, жидкий стул. В некоторых случаях наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, насморк, кашель. На 1 - 2 день болезни появляется пятнисто-папулезная эритематозная или везикулярная сыпь, преимущественно на руках, ногах, вокруг и в полости рта. В отдельных случаях в зеве наблюдаются поражения по типу герпангины. Высыпания держатся в течение 24 - 48 ч, иногда до 8 дней и затем бесследно исчезают. Ящуроподобный синдром поражает преимущественно детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет. Как правило, заболевание протекает сравнительно легко и заканчивается выздоровлением.
Вторая фаза - неврологические осложнения - наблюдается преимущественно у детей раннего возраста (6 мес. - 3 года). Признаки вовлечения ЦНС возникают обычно через 2 - 5 дней после начала первой фазы болезни. Поражение ЦНС продолжает развиваться на фоне еще сохраняющихся проявлений ящуроподобного синдрома. Фаза неврологических осложнений может включать в себя три основных синдрома: асептический менингит , острые вялые параличи, ромбэнцефалит.
У 1/3 детей, выживших после перенесенной нейроинфекции, вызванной энтеровирусом 71 типа, сохранялись нарушения двигательных функций, глотания, дыхания.
4. Заболевания мышц
Этиологическая роль энтеровирусов в воспалительных заболеваниях мышц человека была распознана после выявления миотропизма вирусов Коксаки.
Плевродиния (эпидемическая миалгия, борнхольмская болезнь) является острым лихорадочным заболеванием с миалгией, особенно в области грудной клетки и живота. Миалгия ограничивается мышечными болями, но без слабости мышц. Изредка наблюдаются рецидивы. Плевродиния встречается в различных регионах как в виде вспышек, так и в виде спорадических случаев. Вирусы Коксаки В3 и В5 являлись наиболее частой причиной заболевания.
Воспалительные заболевания мышц могут быть как острыми, так и хроническими.
Острое воспалительное заболевание мышц обычно называют острым полимиозитом или острым миозитом. Оно характеризуется лихорадкой с миалгией, повышенным уровнем мышечных ферментов и, иногда, миоглобинурией. Хроническое воспалительное заболевание мышц является первичным заболеванием, которое классифицируют как полимиозит или дерматомиозит. Это заболевание протекает в диапазоне от подострого до прогрессирующей хронической слабости с отчетливой патологией, выявляющейся при биопсии мышц. Дерматомиозит отличается от миопатий наличием характерной сыпи.
Результаты электронно-микроскопических исследований могут неправильно интерпретироваться из-за сходства снимков вирионов с ультраструктурами рибосом и гликогена мышц. Энтеровирусы при хронических воспалительных миопатиях выделяются редко. Исследования на присутствие энтеровирусных геномных последовательностей в мышечной ткани дали противоречивую информацию. Результаты изучения Коксаки-вирусной инфекции на мышах говорят о возможности запуска энтеровирусами аутоиммунных воспалительных процессов с последующим исчезновением вируса.
Пациенты с иммунодефицитами могут страдать от дерматомиозито-подобного заболевания, протекающего синхронно с ЕСНО-вирусной инфекцией. Остается неясным, однако, что является первичным - поражение мышц вирусом, или иммунными реакциями в ответ на персистенцию вируса в организме.
5. Заболевания сердца (энтеровирусная миокардиопатия)
Термин «миокардит» обозначает воспаление миокарда, не связанное с ишемическими повреждениями сердца. Часто миокардит протекает субклинически без остаточных явлений. В некоторых случаях заболевание может иметь тяжелое течение и приводить к смертельному исходу. Считается, что 1,5 % энтеровирусных инфекций, в том числе 3,2 % инфекций, вызываемых вирусами Коксаки В, сопровождаются выраженными сердечными симптомами. Миокардит нередко находят на вскрытиях детей, умерших от молниеносной Коксаки-вирусной инфекции. Чаще всего заболевания сердца вызываются вирусом Коксаки В5, хотя и другие вирусы Коксаки В или А и вирусы ЕСНО также могут быть причиной этой болезни. Наиболее часто заболевают миокардитами, вызванными вирусами Коксаки В, лица между 20 и 39 годами, преимущественно мужчины. Выделение вируса или обнаружение антител у заболевших острым миокардитом следует оценивать с осторожностью, поскольку энтеровирусная инфекция может быть сопутствующим заболеванием, не имеющим непосредственного отношения к сердечной патологии.
У отдельных пациентов острое воспаление миокарда переходит в хронический миокардит, прогрессирующий до дилатационной кардиомиопатии. Дилатационная кардиомиопатия человека может быть как врожденной, так и результатом перенесенной ранее вирусной инфекции, в частности, вызванной вирусами Коксаки В. В этом случае сердце увеличено в размере, функция его существенно нарушена, но без признаков воспаления. Частота этого заболевания достигает в США 6 новых случаев на 100.000 населения ежегодно.
6. Заболевания новорожденных детей и детей младшего возраста
Новорожденные и дети младшего возраста представляют группу особого риска. У большинства из них энтеровирусная инфекция протекает бессимптомно. В некоторых случаях болезнь проявляется как относительно доброкачественная лихорадка, иногда с сыпью. В то же время неполиомиелитные энтеровирусы являются наиболее частой причиной асептического менингита у детей моложе месяца. Обычно имеется предшествующее лихорадочное или респираторное заболевание у матери до родов. Инфекция у матери может быть как бессимптомной, так и тяжелой.
Очень серьезным, часто с летальным исходом, является сепсис-подобное заболевание, вызываемое энтеровирусами. В одной серии наблюдений энтеровирусы были причиной септического заболевания у 65 % детей в возрасте до 3 месяцев. В других наблюдениях энтеровирусный геном был обнаружен у 80 из 345 детей до 3 месяцев, госпитализированных с подозрением на сепсис. В ряде случаев инфекция протекает молниеносно, крайне тяжело и заканчивается смертью ребенка с некрозом печени и поражением легких, сердца, поджелудочной железы и мозга. Скорее всего, состояние здоровья ребенка, уровень материнских антител и вирулентность вируса определяют тяжесть заболевания. По-видимому, летом и осенью энтеровирусы являются более частой причиной сепсис-подобных заболеваний, чем бактерии.
Поражения плода, выкидыши и мертворождения обычно редки, им предшествует заболевание матери. Заражение новорожденных может происходить проникновением вируса через плаценту, а также во время родов содержащими вирус материнскими кровью, калом, вагинальными выделениями. Источником заражения может быть также вирус, выделяемый другими новорожденными и персоналом больницы. Поэтому очень важным является строгое соблюдение правил гигиены, препятствующих переносу инфекции внутри детских больниц (смена перчаток и масок персоналом, изоляция заболевших детей и др.).
7. Заболевания глаз
Острый геморрагический конъюнктивит (ОГК) характеризовался коротким инкубационным периодом, от 24 до 48 часов, предшествовавшим быстрому началу заболевания одного или обоих глаз. Основные симптомы болезни: слезотечение, жжение, боль со стороны пораженного глаза; отек и гиперемия конъюнктивы; субконъюнктивальные геморрагии от небольших петехий до обширных пятен; увеличение околоушных лимфоузлов. В ряде случаев отмечено развитие кератита и/или слабовыраженного переднего увеита. В целом все симптомы заболевания глаз, сопряженные с ОГК, заканчивались быстрым (в течение 1 - 2 недель) и полным самоизлечением без нарушения зрительных функций. По характеру клинических проявлений было невозможно определить какой из вирусов (энтеровирус 70 или вирус Коксаки А24) был этиологической причиной ОГК. Тяжелые неврологические осложнения (острый радикуломиелит), наблюдавшиеся у отдельных пациентов были ассоциированы только с конъюнктивитом, вызванным энтеровирусом 70.
ОГК встречается преимущественно среди молодых взрослых лиц (20 - 40 лет) и подростков. Источником инфекции были люди, больные ОГК, факторы передачи -предметы быта (полотенца, подушки и др.), инструменты в кабинетах глазных врачей; механизм передачи инфекции - воздушно-капельный, фекально-оральный, контактный - через слезную жидкость. Заболевание распространялось стремительно, и очень быстро (в течение нескольких дней).
Энтеровирусный увеит (ЭУ), было обнаружен и изучен в нашей стране. Наблюдался преимущественно у детей в возрасте до 1 года.
Основными клиническими проявлениями острого энтеровирусного увеита были быстрая деструкция радужной оболочки (отек и гиперемия радужки, разрушение пигментного листка радужки) и деформация зрачка (поражение мышц сфинктера зрачка). Во многих случаях заболевание прогрессировало и вело к развитию ранних и поздних (через 7 - 10 лет) осложнений (катаракта, глаукома) со значительной или полной потерей зрения. Профилактическое введение гамма-глобулина и вакцинация живой полиовирусной вакциной детей до трех лет существенно ограничили размах вспышек.
8. Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь)
Энтеровирусная лихорадка (малая болезнь) - острая лихорадочная кратковременная болезнь без выраженных симптомов локальных поражений центральной нервной системы или внутренних органов. Данная клиническая форма по частоте распространения занимает первое место среди других клинических синдромов, вызываемых энтеровирусами. Возбудителями энтеровирусной лихорадки могут быть различные представители вирусов Коксаки групп А и В, ECHO, и энтеровирус 71 типа. По некоторым данным, во время вспышек энтеровирусных инфекций в детских коллективах энтеровирусная лихорадка составляет от 50 % до 80 % всех случаев.
Заболевание обычно начинается остро, реже отмечается короткий продром, длящийся несколько часов. Температура повышается до 38 - 39 °С, наблюдается озноб, головная боль, нередко тошнота и рвота, воспалительные изменения в зеве, гиперемия сосудов склер и конъюнктивы. Температура обычно держится 1 - 3 дня.
9. Энтеровирусная диарея (гастроэнтерит)
Энтеровирусная диарея (гастроэнтерит) - острая лихорадочная болезнь с поражением желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся преимущественно в виде поноса у маленьких детей. Наиболее доказана этиологическая роль вирусов Коксаки А - 18, 20, 21, 22, 24 и ECHO 11, 14, 18. Вспышки энтеровирусного гастроэнтерита чаще бывают локальными. Крупные эпидемии встречаются крайне редко.
10. Диабет
Ряд эпидемиологических и серологических исследований свидетельствует о связи между энтеровирусной инфекцией и развитием диабета. Антитела IgM к вирусу Коксаки В обнаруживали в три раза чаще в случаях первично диагностированного инсулин-зависимого сахарного диабета, чем у контрольных лиц. Имеются немногочисленные, но хорошо документированные случаи выделения вируса Коксаки В4 из поджелудочной железы пациентов с острым началом инсулин-зависимого сахарного диабета или погибших от него. При заражении некоторыми из выделенных вирусов обезьян и определенных линий мышей наблюдали развитие диабета. Пациенты, умершие от диабета, при котором выделяли вирус Коксаки, иногда имели и панкреатит, включая островковый. В целом, связь между энтеровирусной инфекцией и диабетом представляется весьма вероятной. Требуются, однако, дальнейшие исследования энтеровирусного диабета у людей и роли при его возникновении иммунных механизмов хозяина.
Лечение
Этиотропное лечение отсутствует. Имеются указания об эффективности иммуноглобулина с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита у лиц с дефицитом антител. Назначают общеукрепляющие и симптоматические средства. При менингитах, миокардите и инфекционных экзантемах эффективно назначение преднизолона, начиная с 30 - 40 мг/сут с последующим снижением дозы. Курс лечения 5 - 7 дней.
Прогноз
В большинстве случаев благоприятный; серьезный при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное лечение продолжается 2 - 3 нед., выписка производится после полного клинического выздоровления и санации цереброспинальной жидкости.
Методы лабораторной вирусологической диагностики
энтеровирусных инфекций
Безопасность
работы в лаборатории, выполняющей диагностические
исследования энтеровирусных инфекций
Выполнение диагностических исследований энтеровирусных инфекций проводится в лабораториях, организациях, структурных подразделениях, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение и лицензию на выполнение работ с микроорганизмами III - IV групп патогенности в соответствии с СП 1.2.731-99. «Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтами».
Клинические материалы для диагностических исследований энтеровирусных инфекций, могут быть потенциально инфицированы диким полиовирусом при работе с ними соблюдают правила нормативных документов:
- СП 3.1.2260-07 Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким полиовирусом;
- СП 1.3.1325-03. Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом.
Основные рекомендации по работе лабораторий, выполняющих диагностические исследования энтеровирусных инфекций, содержатся в «Руководстве по лабораторным исследованиям полиомиелита. 4-е издание, ВОЗ, Женева 2005 г.», «Рекомендациях по эпидемиологическому надзору за энтеровирусами для поддержки программы ликвидации полиомиелита. ВОЗ, Женева 2005 г.».
Правила
забора и транспортирования материала от больных для проведения
лабораторных исследований
Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет медицинский работник лечебно-профилактического учреждения. Забор производят в стерильные одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры, стерильными инструментами.
Упаковка, условия хранения и транспортирования материала для проведения лабораторной диагностики энтеровирусной инфекции должны соответствовать требованиям СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности» и СП 1.3.1325-03 «Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом».
Пробы для выделения вируса берут с соблюдением предосторожностей для исключения контаминации одной пробы материалом другой этого же больного или материалом пробы другого обследуемого. Для отбора проб используют стерильную пластиковую посуду.
Образцы фекалий. Используют пробы фекалий массой (объемом) 1 - 3 г (1 - 3 мл). Фекалии забирают из предварительно продезинфицированного горшка или подкладного судна. Пробу в количестве 1 грамма (примерно) отдельным наконечником с аэрозольным барьером или одноразовыми лопатками переносят в специальный стерильный флакон. Две пробы фекалий для выделения вируса отбирают в течение 7 дней после начала болезни, но не позднее 14 дней, с интервалом 24 - 48 часов.
Мазки из ротоглотки. Мазки берут сухими стерильными зондами с ватными тампонами вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки после предварительного полоскания полости рта водой.
После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с ватным тампоном) помещают в стерильную одноразовую пробирку с 500 мкл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида или раствора фосфатного буфера. Конец зонда отламывают или отрезают с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и рабочей частью зонда закрывают.
Смывы из носо/ротоглотки. Сбор материала производят в положении больного сидя с отклоненной назад головой. Для получения смыва из полости носа в оба носовых хода поочередно с помощью одноразового шприца вводят по 3 - 5 мл теплого стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида. Промывную жидкость из обоих носовых ходов собирают через воронку в одну стерильную пробирку. Не допускается повторное использование воронки без предварительного обеззараживания автоклавированием. Перед сбором материала необходимо предварительное полоскание полости рта водой. После этого проводят тщательное полоскание ротоглотки (в течение 10 - 15 сек) 8 - 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Жидкость собирают через воронку в стерильную пробирку. Не допускается повторное использование воронки без предварительного обеззараживания автоклавированием.
Спинномозговая жидкость. Забор СМЖ проводится в первые дни болезни при наличии клинических показаний в асептических условиях с использованием одноразовых пункционных игл. Для исследования отбирают 1 мл СМЖ.
Кровь. Первую пробу крови (5 мл) для серологической диагностики берут как можно раньше после начала болезни, вторую - на 3 - 4-й неделе, в стадии реконвалесценции.
Содержимое везикул. Для взятия материала везикулы участок кожи протирают спиртом. Пузырек прокалывают иглой или вскрывают скальпелем, собирают вытекающую жидкость на ватный тампон, которым также протирают везикулу. Для повышения информативности исследования необходимо собирать одним тампоном материал не менее чем с трех везикул. Тампон помещают в 1 мл транспортной среды.
В случае летального исхода забирают секционный материал - ткани головного, спинного и продолговатого мозга и варолиева моста, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки. При необходимости исследуют другие материалы (ткань сердечной мышцы, печени, легких, и пр.). Ткани берут как можно раньше после смерти в заранее намеченном порядке для избежания их контаминации содержимым желудка и кишечника. Для иссечения тканей используют набор стерильных инструментов для каждой пробы. Объем пробы (кусочка) из тканей центральной нервной системы должен составлять примерно 1 см3; из толстой кишки иссекается сегмент длиной 3 - 5 см, содержащий фекальные массы. Каждую пробу помещают в отдельный стерильный флакон с транспортировочной средой.
Пробы немедленно отправляют в лабораторию. Если отправка проб в лабораторию задерживается, их помещают в холодильник при температуре +4° - +8 °С. Если время до отправки превышает 24 часа пробы замораживают и соблюдают эти условия во время транспортировки. Сыворотки без добавления консервантов хранят при 4° или в замороженном виде.
Транспортировку осуществляют в строгом соответствии с СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности».
При транспортировке материалов в лабораторию соблюдают принцип «тройной упаковки»:
1) первичная емкость - маркированный контейнер/пробирка/флакон с пробой, надежно закрытая крышкой, герметизированной лабораторной пленкой или парафином;
2) вторичная емкость - прочный водонепроницаемый, непротекающий контейнер (или полиэтиленовый пакет) с поглощающим материалом в достаточном количестве для сорбции всей жидкости в случае повреждения упаковки. Во вторичную емкость помещают контейнер/пробирку/флакон с пробой. Образцы от одного пациента упаковываются отдельно. Также во вторичную емкость помещают направление на исследование, вложенное в полиэтиленовый пакет, где указано ФИО, возраст и адрес проживания больного, дата начала заболевания, дата отбора материала, предварительный клинический диагноз, дата последней иммунизации против полиомиелита.
3) внешняя упаковка - прочный термоизолирующий контейнер или термос. Для обеспечения температурных условий, в термоконтейнеры помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом. На внешней поверхности термоконтейнера укрепляют этикетку с указанием адреса, телефона, факса, электронной почты отправителя, адреса, телефона, факса, электронной почты получателя, условий транспортировки и знак биологической опасности.
Перед отправкой материалов отправитель должен проинформировать получателя о планируемой отправке и ее сроках. Недопустимо отправлять материалы без предварительной договоренности с получателем.
Выделение
энтеровирусов и выявление геномных последовательностей
энтеровирусов
Культуры клеток
Универсальной культуры клеток (или культуральной системы), пригодной для выделения всех энтеровирусов, не существует. Ряд штаммов энтеровирусов могут быть выделены только in vivo с использованием чувствительных лабораторных животных. Обобщенные сведения о чувствительности наиболее распространенных в лабораториях перевиваемых культур клеток к различным энтеровирусам представлены в таблице 1.
Таблица 1. Чувствительность перевиваемых культур клеток к
различным
энтеровирусам
Вирусы |
Проявление цитопатогенного эффекта на культуре клеток |
|||
RD |
Hep-2 |
L20B |
BGM |
|
Полиомиелита 1 - 3 |
+ |
+ |
+ |
+ |
ЕСНО |
+ |
- |
- |
± |
Коксаки А |
± за исключением не размножающихся А1, А19, А22 |
|
(Коксаки А2 - 6, 8, 10, 14) |
|
Коксаки В |
- |
+ |
- |
+ |
Энтеровирусы 68-71 |
± |
- |
- |
- |
Для увеличения вероятности выделения энтеровируса из исследуемого материала целесообразно использовать не менее двух видов культур клеток, одной из которых должна быть культура клеток RD.
Эффективность исследования материала зависит от состояния клеточных культур: клетки должны сохранять высокую чувствительность к энтеровирусам, аутентичность, стабильность, должны быть свободны от загрязнения микроорганизмами (простейшими, бактериями, грибами, дрожжами, микоплазмами, вирусами).
Культуры клеток должны быть получены из аттестованного официального источника. Подробные рекомендации по работе с культурами клеток изложены в «Руководстве по лабораторным исследованиям полиомиелита. 4-е издание. ВОЗ. Женева 2005 г.».
Подготовка проб для исследования в культуре клеток
Пробы фекалий. Готовят 10 - 20 % суспензию фекалий в сбалансированном солевом растворе (ФСБ) с антибиотиками. Пробы обрабатывают хлороформом для удаления бактериального и грибкового загрязнения, токсичных липидов, диссоциации вирусных агрегатов.
В маркированную центрифужную пробирку последовательно добавляют 10 мл ФСБ, 5 г стеклянных бус и 0,5 мл хлороформа. Вносят примерно 2 г фекальной пробы, плотно закрывают пробирку и интенсивно встряхивают в течение 20 минут. Центрифугируют с охлаждением в течение 20 минут при 1500 g. Надосадочную жидкость отбирают для исследования.
Тампоны. Тампоны встряхивают в транспортировочной среде для высвобождения клеточного материала, избегая образования аэрозолей. Полученную суспензию обрабатывают хлороформом, как описано выше.
Спинномозговая жидкость. Пробы спинномозговой жидкости используют для исследования без дополнительной обработки. Если проба мутная, ее осветляют центрифугированием при 1600 - 2000 g в течение 10 минут.
Тканевые пробы. Готовят 10 - 20 % тканевую суспензию. Ткани растирают в стерильной ступке, добавляя при необходимости стерильный песок и небольшое количество транспортировочной среды. Суспензию осветляют центрифугированием при 1600 - 2000 g в течение 10 минут.
Выделение и идентификация вирусов на культуре клеток
Энтеровирусы идентифицируют в реакции нейтрализации инфекционности с помощью диагностических типоспецифических иммунных сывороток. В опыте по нейтрализации вирусную суспензию, содержащую 100 ТЦД50, смешивают в равном объеме с диагностическими сыворотками. После инкубации в течение 1 - 2 часов при 37 °С, смесь вводят в культуры клеток. Иммунная сыворотка, которая предотвращает развитие ЦПЭ, указывает на тип вируса.
Детекция РНК энтеровирусов с помощью ПЦР
Применение ПЦР тест-систем рекомендовано при:
- необходимости проведения исследований большого количества образцов при развитии вспышек энтеровирусной инфекции.
- решении рутинных задач клинической диагностики.
- при осуществлении эпидемиологического надзора за энтеровирусами как элемента скрининга в сочетании с методиками молекулярного генотипирования энтеровирусов и/или вирусологическими исследованиями.
- в случае применения генотипоспецифических тест-систем - осуществление оперативного надзора за определенными серотипами энтеровирусов, ассоциированными со вспышками заболеваний (EV71 - HFMD)
- ПЦР позволяет выявлять энтеровирусы, не вызывающие ЦПЭ на культуре клеток.
Проведение молекулярно-диагностических работ осуществляется в соответствии с МУ 1.3.1888-04 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами III - IV групп патогенности».
Для детекции РНК используют ПЦР-тест-системы, зарегистрированные и разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном порядке.
Проведение и интерпретация результатов реакции выполняется в соответствии с инструкцией производителя.
В том случае, если используемая тест-система не позволяют идентифицировать энтеровирусы до уровня серотипа, могут быть пропущены присутствующие в пробе полиовирусы. Поэтому при обнаружении РНК энтеровируса методом обратной транскрипции и ПЦР необходимо провести выделение вируса на культуре клеток и его идентификацию или его идентификацию молекулярными методами.
Молекулярное типирование энтеровирусов основано на ОТ-ПЦР и определении нуклеотидной последовательности в области генома, кодирующей белок капсида VP1. Проведение субтипирования энтеровирусов методом амплификации и прямого секвенирования нуклеотидных последовательностей VP1 региона обладает высокими показателями специфичности и может производиться с применением лабораторных методик, не имеющих государственной регистрации на территории РФ. Генотип энтеровируса определяют сравнением полученной последовательности с имеющимися в банке генетических последовательностей (NCBI) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) последовательностями прототипных энтеровирусов человека.
Серологические методы диагностики энтеровирусных инфекций
Определение антител проводят с диагностической целью или при изучении эпидемиологических аспектов инфекции в реакции нейтрализации инфекционности.
Для диагностических целей исследуют две пробы сыворотки, взятые с интервалом не менее 14 дней. Диагностически значимым считают сероконверсию или 4-кратный и больший подъем титра антител.
Для эпидемиологических исследований достаточно одной пробы сыворотки от каждого обследуемого; для получения репрезентативных результатов важен правильный отбор обследуемых лиц и компоновка групп.
Разведения сыворотки смешивают с равными объемами разведения вируса, содержащего 100 ТЦД50. Смесь выдерживают 2 часа при 37° и вносят в 2 - 3 лунки с культурой клеток. Контроли должны включать: а) наименьшее разведение сыворотки для проверки токсичности; б) контроль качества клеток со средой; в) титрование рабочей дозы вируса. Титром сыворотки считают наибольшее разведение, защищающее 50 % зараженных культур от действия 100 ТЦД50 вируса.
Нормативно-методические документы
1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-I.
2. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ.
3. Положение о министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321.
4. Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 322.
5. Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 569.
6. Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 № 554.
7. Государственный стандарт. Вода. Общие требования к отбору проб (ГОСТ Р 5192-2000).
8. Профилактика полиомиелита в постсертификационный период (СП 3.1.3.2343-08).
9. Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней (СП 3.1.3.2.1379-03).
10. Профилактика острых кишечных инфекций (СП 3.1.1.1117-02).
11. Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней (СП 1.3.2322-08).
12. Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности (СП 1.2.036-95).
13. Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности) (СП 1.3.1285-03).
14. Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом (СП 1.3.1325-03).
15. Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I - IV групп патогенности опасности, генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами (СП 1.2.1318-03).
16. Порядок учета, хранения, передачи и транспортировки материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким полиовирусом (СП 1.3.1.2690-07).
17. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (СП 1.1.1058-01).
18. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Изменения и дополнения № 1 к СП 1.1.1058-01 (СП 1.1.2193-07).
19. Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами III - IV групп патогенности. (МУ 1.3.1888-04).
20. Методические рекомендации по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции. Утверждены ГКСЭН 22.06.1995 г.
21. Санитарно-вирусологический контроль водных объектов (МУ 4.2.2029-05).
22. Организация внутреннего контроля качества санитарно-бактериологических исследований воды (МУ 2.1.4.1057-01).
23. Основные принципы организации санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями (Минздрав СССР, 16.08.1989).
24. Временные методические рекомендации по расследованию вспышек дизентерии (Минздрав РСФСР, 1989 г.).
25. Эпидемиологическая диагностика вспышек острых кишечных инфекций (МУ, Минздрав России, 1998 г.).
26. Эпидемиологическая оценка санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций (Минздрав СССР, 1986 г.).
27. Обеззараживание исследуемого материала инфицированного бактериями I - IV групп патогенности при работе методом ПЦР (МУ 3.5.5.1035-01).
28. Техника сбора и транспортирования биологических материалов в микробиологическую лабораторию (МУ 4.2.2039-05).
29. Временные рекомендации (правила) по охране труда при работе в лабораториях (отделах, отделениях) санитарно-эпидемиологических учреждений Минздрава России. Утверждены Минздравом России 11.03.2003.
30. Методические рекомендации по организации контроля за квалификационным уровнем персонала вирусологических лабораторий по вопросам безопасного лабораторного хранения материала, инфицированного или потенциально инфицированного диким полиовирусом (МР № 0100/8607-6-07-34 от 23.08.2007).
31. Глобальный план действий для обеспечения безопасного лабораторного хранения диких полиовирусов (ВОЗ, Женева, 2000).
32. Рекомендации по надзору за вирусом полиомиелита в окружающей среде (ВОЗ, Женева, 2003).
33. Руководство по лабораторной безопасности (ВОЗ, Женева, 2004, 3-е издание).
34. Руководство по лабораторным исследованиям полиомиелита (ВОЗ, Женева, 2005, 4-е издание).
35. Рекомендации по эпидемиологическому надзору за энтеровирусами для поддержки программы ликвидации полиомиелита (ВОЗ, Женева, 2005).
36. «Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных болезней» под редакцией Э. Леннета и Н. Шмидт, Москва, «Медицина», 1974 г. с. 421 - 479, глава «Энтеровирусы».
37. «Инфекционные болезни и эпидемиология», В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин, Москва, «ГЭОТАР-МЕД», 2003, с. 293 - 209.
38. «Частная эпидемиология», под редакцией академика РАМН, профессора Б.Л. Черкасского, Москва, 2002, том 2 с. 284 - 300.
39. «О рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71 типа», письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 15.05.08 № 01/5023-8-32.