ТИПОВАЯ ФОРМА ЛИЦЕНЗИИ*

(лицевая сторона)

Изображение Государственного герба Российской Федерации

___________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЛИЦЕНЗИЯ

№ _____ от "_____" ___________ ______ г.

на осуществление

____________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

Настоящая лицензия предоставлена __________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование), организационно-правовая
форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность,
наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического
лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН)

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо, индивидуальный
предприниматель)

Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица (НЗА)

________________________________________________________________________

(заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица -
участника проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии
с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

(оборотная сторона)

Место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности ______________________________________________________________________

(указываются адрес места нахождения (место жительства - для индивидуального предпринимателя) и адреса мест осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности)

Настоящая лицензия предоставлена на срок:

бессрочно

до "_____" _________________ _____г.

(указывается в случае, если федеральными законами, регулирующими осуществление видов деятельности, указанных в части 4 статьи 1 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", предусмотрен иной срок действия лицензии)

Настоящая лицензия предоставлена на основании решения лицензирующего органа - приказа (распоряжения) от "_____" __________ _____ г. № ______

Действие настоящей лицензии на основании решения лицензирующего органа - приказа (распоряжения) от "______" _______________ ______ г. № ______ продлено до "______" ______________ ______ г.

(указывается в случае, если федеральными законами, регулирующими осуществление видов деятельности, указанных в части 4 статьи 1 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", предусмотрен иной срок действия лицензии)

Настоящая лицензия переоформлена на основании решения лицензирующего органа - приказа (распоряжения) от "______" ______________ _____ г. № ______

Настоящая лицензия имеет _____ приложение (приложения), являющееся ее неотъемлемой частью на _____ листах

_____________________

(должность уполномоченного лица)

____________________

(подпись уполномоченного лица)

______________________

(Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П.

___________

* Лицензия может иметь приложения, являющиеся ее неотъемлемой частью (о чем делается соответствующая запись) и содержащие информацию о лицензиате, предусмотренную статьей 15 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", а также федеральными законами, устанавливающими особенности лицензирования отдельных видов деятельности, указанными в части 4 статьи 1 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности".