|
В
_________________________________________________________________________
(указывается наименование федерального органа
исполнительной власти
(его территориального органа), в который представляется уведомление)
Уведомление
об осуществлении деятельности по эксплуатации радиационных источников,
содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и
пятой категорий радиационной опасности
от
"____" ______________ 20__ г. № _____
___________________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное, в том числе
фирменное (при наличии), наименование
юридического лица согласно учредительным документам, идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер
юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________
(указываются юридический и фактический адрес
юридического лица)
в соответствии с Правилами регистрации
организаций, осуществляющих деятельность по эксплуатации радиационных источников,
содержащих в своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой
категорий радиационной опасности, утвержденными постановлением Правительства
Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. № 1184 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2012, № 48, ст. 6692; 2013 № 14, ст. 1700), уведомляет
об эксплуатации (начале эксплуатации) радиационных источников, содержащих в
своем составе только радионуклидные источники четвертой и пятой категорий
радиационной опасности, подтверждает достоверность следующей информации:
|
Сведения о руководителе предприятия:
|
|
Ф.И.О. (полностью)
|
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Электронная почта
|
|
|
Сведения о заместителе руководителя по радиационной
безопасности:
|
|
Ф.И.О. (полностью)
|
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Электронная почта
|
|
|
Реквизиты разрешения Федеральной
службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право
ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи,
дата окончания его действия, заполняется при наличии разрешения на момент
подачи уведомления или предоставляется отдельным письмом после его
получения)
|
|
|
Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем учет и
контроль радиоактивных веществ в организации:
|
|
Ф.И.О. (полностью)
|
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Электронная почта
|
|
|
Реквизиты разрешения Федеральной
службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право
ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи,
дата окончания его действия, заполняется при наличии разрешения на момент подачи
уведомления или предоставляется отдельным письмом после его получения)
|
|
|
Сведения о руководящем персонале, обеспечивающем физическую
защиту:
|
|
Ф.И.О. (полностью)
|
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Электронная почта
|
|
|
Реквизиты разрешения Федеральной
службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право
ведения работ в области использования атомной энергии (номер, дата выдачи,
дата окончания его действия, заполняется при наличии разрешения на момент
подачи уведомления или предоставляется отдельным письмом после его
получения)
|
|
|
Реквизиты действующего
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий работы с
источниками ионизирующего излучения санитарным правилам и нормативам
(номер, дата выдачи, дата окончания его действия, заполняется при наличии
заключения на момент подачи уведомления или предоставляется отдельным
письмом после его получения)
|
|
|
Сведения о структурном подразделении
|
|
Наименование филиала и его адрес (при
наличии)
|
|
|
Наименование структурного
подразделения
|
|
|
Местонахождение (адрес) подразделения:
|
|
|
Виды проводимых работ (нужное
подчеркнуть)
|
использование по назначению,
транспортирование, хранение, техническое обслуживание, ремонт
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Электронная почта
|
|
|
Место (адрес фактического
осуществления деятельности структурного подразделения:
|
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Электронная почта
|
|
|
Виды проводимых работ (нужное
подчеркнуть)
|
использование по назначению,
транспортирование, хранение, обслуживание и ремонт
|
|
Сведения о руководителе структурного
подразделения
|
|
Ф.И.О. (полностью)
|
|
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
Электронная почта
|
|
|
Реквизиты разрешения Федеральной
службы по экологическому, технологическому и атомному надзору на право
ведения работ в области использования атомной энергии по ведению
технологического процесса (номер, дата выдачи, дата окончания его действия,
заполняется при наличии разрешения на момент подачи уведомления или
предоставляется отдельным письмом после его получения)
|
|
|
Сведения о радиационных источниках и
содержащихся в них закрытых радионуклидных источниках 4-ой и 5-ой категорий
радиационной опасности
|
|
Сведения о радиационном источнике
|
Тип РИ, заводской номер РИ
|
|
Дата изготовления РИ
|
|
Назначенный срок службы РИ
|
|
|
№
|
Тип
ЗРнИ, заводской номер ЗРнИ
|
Дата
изготовления ЗРнИ
|
Назначенный
срок службы ЗРнИ
|
Радионуклидный
состав
|
Паспортная
активность (Бк)
|
Категория
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и подтверждает соответствие зданий
(помещений), сооружений, оборудования, транспортных средств, предназначенных для
использования в процессе осуществления заявленной деятельности, персонала,
иных условий осуществления деятельности по эксплуатации радиационных
источников, содержащих в своем составе только радионуклидные источники
четвертой и пятой категорий радиационной опасности, обязательным требованиям.
|
_____________________
(наименование должности
руководителя юридического
лица)
|
_____________________
(подпись руководителя
юридического лица, лица,
представляющего интересы
юридического лица)
|
_____________________
(инициалы, фамилия
руководителя юридического
лица, лица, представляющего
интересы юридического лица)
|
МП.
|