№________                                                                 «___»_______ 20__ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по изолированию_____________________________________________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по изолированию

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и проверку работ по изолированию, предъявленных_____________

__________________________________________________________________________

(наименование лица, фактически

__________________________________________________________________________

предъявившего работы по изолированию)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке после изолирования предъявлены оборудование, арматура и трубопроводы блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия (далее по тексту - изделие) либо части изделия в установленных границах

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

наименование, обозначение, зав. № оборудования и аппаратов,

__________________________________________________________________________

наименование, тип, марка, DN, PN, обозначение по схеме арматуры,

__________________________________________________________________________

наименование, обозначение и назначение трубопроводов

__________________________________________________________________________

(трубопроводных сетей), обозначение по схеме, номера пикетов

__________________________________________________________________________

(заглушек) на границах, их обозначения на схеме испытания)

При большом объеме указанные сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту.

2. Изделие и его оборудование, арматура и трубопроводы изготовлены и поставлены

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя, поставщика,

__________________________________________________________________________

посредника, наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Предъявлены сопроводительные документы на изделие, его оборудование, арматуру и трубопроводы______________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлена изделия проектная документация на размещение и монтаж оборудования, арматуры и трубопроводов

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежей,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие изделия и его оборудования, арматуры и трубопроводов предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответств ие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым aктам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлена технологическая схема изделия с обозначением заизолированного оборудования, арматуры и трубопроводов

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при изолировании оборудования, арматуры и трубопроводов

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков оборудования, арматуры и трубопроводов изделия, обнаруженных ранее

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Предъявлены документы о завершении всех монтажных работ, включая системы, приборы автоматики и электропроводку, проведении индивидуальных испытаний, теплых и холодных опрессовок, снятии и предъявлении всех заглушек (с составлением соответствующих актов) на изолируемом оборудовании, арматуре и трубопроводах изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Предъявлены документы о завершении работ по подготовке оборудования, арматуры и трубопроводов изделия к изолированию

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлена инструкция на изолирование оборудования, арматуры и трубопроводов изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлены техпроцессы на изолирование оборудования, арматуры и трубопроводов изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Предъявлены сопроводительные документы и сертификаты на изолировочные материалы, а также документы, подтверждающие их соответствие предъявляемым к ним требованиям

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

17. Предъявлены документы по проведению контроля влажности перлитового песка по ГОСТ 10832

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18. Предъявлены документы по проведению контроля минеральной ваты на соответствие требованиям ГОСТ 4640

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

19. Предъявлена инструкция на изолирование оборудования, арматуры и трубопроводов изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

20. Предъявлен журнал (технологический паспорт) изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

21. Предъявлен отчет о проведении изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

22. Даты: начала работ «__»_______ 20__ г.

окончания работ «__»_______ 20__ г.

23. В результате изолирования установлено, что оборудование, арматура и трубопроводы изделия соответствуют требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

24. На основании изложенного:

а) разрешается принять изделие после изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов для использования по назначению_______________________________ ;

б) разрешается принять изделие после изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов для использования по назначению при выполнении следующих условий___________________________________________________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по изолированию изделия.

Сведения об использованных при изолировании и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробованиия.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Технологическая схема проведения изолировочных работ оборудования, арматуры и трубопроводов изделия.

Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Отчет о проведении изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов изделия.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние оборудования, арматуры и трубопроводов изделия после изолирования.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по изолированию изделия (части изделия)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт оформляют на выполнение работ по изолированию изделия в целом либо каждой части изделия в установленных границах.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии изолирования и монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по изолированию_____

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата

__________________________________________________________________________

выдачи свидетельства о государственной регистрации,

__________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные даиные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)