№_________                                                               «__»________ 20__ г.

Рабочая комиссия, назначенная застройщиком или заказчиком решением от «__»______ 20__ г. №_____ в составе:

Председателя комиссии - представитель застройщика или заказчика_______________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

и членов комиссии:

- представитель лица, осуществляющего строительство__________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

- представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего индивидуальные испытания, подлежащие приемке______________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, включенных в члены комиссии по приемке индивидуальных испытаний_________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

произвела осмотр изделия и приемку результатов индивидуальных испытаний, предъявленных____________________________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего изделие и результаты

__________________________________________________________________________

индивидуальных испытаний для осмотра и приемки)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлен блок, или комплект оборудования, или криогенная система, или техническое изделие (далее по тексту - изделие) в составе (допускается указывать в приложении к настоящему акту) и результаты его индивидуальных испытаний (указаны в приложении к настоящему акту)

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, ТУ, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

дата изготовления, краткие технические характеристики)

2. Оборудование изделия изготовлено (поставлено)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика,

__________________________________________________________________________

посредника), наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Изделие смонтировано в__________________________________________________

(наименование здания, сооружения, цеха)

входящем в состав__________________________________________________________

(наименование предприятия, его очереди, пускового комплекса и т.п.)

4. Монтажные работы выполнены____________________________________________

(наименование монтажных

__________________________________________________________________________

организаций со своими объемами работ, наименование,

__________________________________________________________________________

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

__________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

При большом количестве данные допускается указывать в приложении к настоящему акту

5. Проектная документация разработана_______________________________________

(наименование проектных

__________________________________________________________________________

организаций со своими частями проекта, номерами чертежей

__________________________________________________________________________

и датами их утверждения, наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

При большом количестве данные допускается указывать в приложении к настоящему акту.

6. Проектная документация прошла экспертизу_________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

экспертной организации, наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

7. Декларация промышленной безопасности утверждена_________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

органа технического надзора, наименование, номер и дата

__________________________________________________________________________

выдачи свидетельства о государственной регистрации,

__________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс)

8. Дата начала монтажных работ (месяц, год)___________________________________

9. Дата окончания монтажных работ (месяц, год)________________________________

10. Предъявлены сопроводительные документы на изделие и его оборудование

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлена проектная документация на размещение и монтаж оборудования изделия___________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежей,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

12. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлена технологическая схема индивидуальных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при проведении индивидуальных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

17. Предъявлено уведомление о проведении индивидуальных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков изделия, обнаруженных ранее

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

19. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, водой, воздухом и другими ресурсами и готовности их к проведению индивидуальных испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

20. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

21. Предъявлена программа и методика индивидуальных испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

22. По решению рабочей комиссии проведены дополнительные испытания изделия (кроме испытаний, зафиксированных в исполнительной документации изделия), которые проводились по программе и методике дополнительных испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

23. Предъявлен журнал (технологический паспорт) индивидуальных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

24. При выполнении индивидуальных испытаний изделия использовалось следующее технологическое оборудование, приспособления, инструмент, поверенные измерительные приборы, энергоресурсы и материалы

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

25. Предъявлен отчет о проведении индивидуальных испытаний изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

26. Даты: начала испытания «__»_______ 20__ г.

окончания испытания «__»_______ 20__ г.

27. В результате выполнения индивидуальных испытаний установлено, что изделие и его оборудование соответствуют требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

28. На основании изложенного:

а) разрешается принять изделие после выполнения монтажа и индивидуальных испытаний с «___»______ 20___ г. для использования по назначению______________ ;

б) разрешается принять изделие после выполнения монтажа и индивидуальных испытаний с «__»______ 20___ г. для использования по назначению при выполнении следующих условий________________________________________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в _____ экземплярах.

Приложения:

Сведения о составе изделия в следующем объеме: наименование и обозначение оборудования и аппаратов изделия, зав. №, дата изготовления, краткая техническая характеристика.

Результаты индивидуальных испытаний изделия.

Сведения об исполнителях монтажных работ в следующем объеме: наименование монтажной организации, вид и объем выполненных работ, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц.

Сведения о разработчиках проектной документации в следующем объеме: наименование проектной организации, наименование выполненных ими разделов и частей проекта с датами утверждения, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц.

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших индивидуальные испытания изделия.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Технологическая схема индивидуальных испытаний изделия.

Уведомление о проведении индивидуальных испытании изделия.

Справка по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Журнал проведения индивидуальных испытаний изделия.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние изделия после индивидуальных испытаний.

Подписи:

Председатель комиссии:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Члены комиссии:

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего индивидуальные испытания изделия

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Изделие после монтажа сдал:

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнявшего монтаж изделия

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

м.п.

Представители иных лиц, выполнявших монтаж изделия:

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

м.п.

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

м.п.

Изделие после индивидуальных испытаний сдал:

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнявшего индивидуальные испытания______________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

м.п.

Изделие после монтажа и индивидуальных испытаний принял:

Представитель застройщика или заказчика

______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

м.п.

Примечания

1 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику индивидуальных испытаний конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии выполнения монтажа и испытаний.

2 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

3 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее индивидуальные испытания___

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)