№_________                                                               «__»____________ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего операцию продувки оборудования и трубопроводов, подлежащую приемке__________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке операции продувки______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр оборудования и трубопроводов и приемку работ по их продувке, выполненных______________________________________________________________

(наименование лица, фактически

__________________________________________________________________________

выполнившего продувку оборудования и трубопроводов)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлены оборудование, аппараты и трубопроводы (далее по тексту - оборудование) блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия (далее по тексту - изделие) либо части изделия в установленных границах и результаты его продувки

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

наименование и обозначение, зав. № оборудования изделия,

__________________________________________________________________________

наименование, обозначение и назначение трубопроводов,

__________________________________________________________________________

обозначения по схеме, номера пикетов (заглушек) на границах,

__________________________________________________________________________

их номера и обозначения на технологической схеме)

2. Изделие и его оборудование изготовлены (поставлены)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика,

__________________________________________________________________________

посредника), наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Предъявлены сопроводительные документы на изделие и его оборудование

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлена проектная документация на размещение и монтаж оборудования изделия___________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежей,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие оборудования изделия предъявляемым к нему требониям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена технологическая схема проведения продувки оборудования изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ (при необходимости)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при продувке оборудования изделия___________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлен технологический процесс продувки оборудования изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Продувка оборудования изделия проводилась на этапе монтажа по причинам

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Предъявлен протокол проверки качества продувки оборудования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Даты: начало продувки «__»_____ 20__ г.

окончание продувки «__»_____ 20__ г.

15. В результате продувки установлено, что оборудование изделия соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

16. На основании изложенного:

а) разрешается принять оборудование изделия после продувки для использования по назначению_______________________________________________________________ ;

б) разрешается принять оборудование изделия после продувки для использования по назначению при выполнении следующих условий______________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших продувку оборудования изделия.

Сведения об использованных при продувке и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.

Наряд-допуск на выполнение работ (при необходимости).

Технологическая схема проведения продувки оборудования.

Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Протокол проверки качества продувки оборудования.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние оборудования изделия после продувки.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего продувку оборудования изделия______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт оформляют после каждой продувки оборудования изделия на разных этапах выполнения монтажных работ.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать под специфику продувки конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии выполнения продувки и монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее продувку оборудования и трубопроводов_____________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)