№________                                                                                         «__»_____ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего испытания замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей), подлежащих приемке__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по испытаниям замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей)_____________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку работ по испытаниям замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей), предъявленных_________________________

__________________________________________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего

__________________________________________________________________________

замыкающие кольцевые швы трубопроводов

__________________________________________________________________________

(трубопроводных сетей) для осмотра и приемки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке после испытаний предъявлены замыкающие кольцевые швы трубопроводов (трубопроводных сетей) блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия, или участка трубопроводов в установленных границах (далее по тексту - изделие) после объединения с аппаратами и между собой, а также результаты испытаний этих швов________________________

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

наименование и обозначение, зав. № аппаратов изделия,

__________________________________________________________________________

наименование, обозначение и назначение трубопроводов

__________________________________________________________________________

(трубопроводных сетей), обозначения по схеме, номера пикетов

__________________________________________________________________________

(заглушек) на границах, диаметр, длина и материал труб, номера

__________________________________________________________________________

замыкающих кольцевых швов, их обозначения на схеме испытаний)

2. Оборудование, аппараты и трубопроводы (трубопроводные сети) изделия изготовлены (поставлены)___________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Предъявлены сопроводительные документы на изделие и его оборудование, аппараты и трубопроводы (трубопроводные сети)_______________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлены документы на сварку замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия, подвергаемых испытанию, и документы по контролю качества этих сварных швов________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

5. Предъявлена проектная документация на монтаж оборудования, аппаратов и трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия________________________________

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежей,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие оборудования, аппаратов и трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия, подвергаемых испытанию, предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии,

__________________________________________________________________________

дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена технологическая схема испытаний замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ_______________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлена процедура обеспечения безопасности испытания трубопроводов___

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлено уведомление о проведении испытания замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков трубопроводов (трубопроводных сетей), обнаруженных ранее__________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, водой, воздухом и другими ресурсами и готовности их к проведению испытаний__________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность___________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлены программа и методика испытаний замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Предъявлен журнал испытаний замыкающих кольцевых швов трубопроводов (технологический паспорт) изделия___________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

17. Испытания замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия в установленных границах проводилось на этапе________________________

__________________________________________________________________________

(указать наименование этапа монтажных работ)

18. Итоговые результаты проведенных испытаний.

18.1. Общие данные

18.1.1. Установленные для испытаний значения давлений:

а) испытательного (пробного) давления при испытании на прочность:

1) для системы низкого давления Р_и = ____ МПа (____ кгс/см²);

2) для системы среднего давления Р_и = ____ МПа (____ кгс/см²);

3) для системы высокого давления Р_и = ____ МПа (____ кгс/см²);

б) расчетного (рабочего) давления при испытании на плотность:

1) для системы низкого давления Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²);

2) для системы среднего давления Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²);

3) для системы высокого давления Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²).

18.1.2. Измерение давления производилось:

а) системы низкого давления - техническим манометром класса точности ___, с верхним пределом измерений ____ МПа (____ кгс/см²).

Цена деления шкалы манометра ____ МПа (____ кгс/см²);

б) системы среднего давления - техническим манометром класса точности___, с верхним пределом измерений ____ МПа (____ кгс/см²).

Цена деления шкалы манометра ____ МПа (____ кгс/см²);

в) системы высокого давления - техническим манометром класса точности___, с верхним пределом измерений ____ МПа (_____ кгс/см²).

Цена деления шкалы манометра ____ МПа (____ кгс/см²).

18.2. Порядок проведения испытаний системы низкого давления

18.2.1. Давление повышено до 0,2Р_р = _____ МПа (_____ кгс/см²) и удерживалось мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

При осмотре пропуски______________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

18.2.2. Давление повышено до 0,5Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось __ мин.

Температура за это время составила ____ К (_____ °С).

При осмотре пропуски______________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

18.2.3. Давление повышено до 0,8Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось __ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

18.2.4. Давление повышено до Р_р = ___ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

18.2.5. Испытания замыкающих швов на прочность

Давление повышено до Р_и = ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

Колебания давления________________________________________________________

(указать - не наблюдались либо наблюдались в пределах ___ МПа (___ кгс/см²)

18.2.6. Испытания замыкающих швов на плотность

Давление снижено до Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (___ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

Потери давления за это время составили ____ МПа (____ кгс/см²).

18.2.7. При обнаружении пропусков на промежуточных этапах давление было сброшено до атмосферного, и выполнены работы по их устранению_______________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18.2.8. После устранения пропусков испытание было продолжено, начиная с этапа ____, на котором были обнаружены пропуски.

18.3. Порядок проведения испытаний системы среднего давления

18.3.1. Давление повышено до 0,2Р_р = ____ МПа (___ кгс/см²) и удерживалось __ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

При осмотре пропуски______________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания).

18.3.2. Давление повышено до 0,5Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось __ мин.

Температура за это время составила ___К (___°С).

При осмотре пропуски______________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания).

18.3.3. Давление повышено до 0,8Р_р = ____ МПа (___ кгс/см²) и удерживалось ___ мин.

Температура за это время составила ___К (___ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

18.3.4. Давление повышено до Р_р = ____ МПа (___ кгс/см²) и удерживалось ___ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

18.3.5. Испытания замыкающих швов на прочность.

Давление повышено до Р_и = ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

Колебания давления________________________________________________________

(указать - не наблюдались либо наблюдались в пределах ___ МПа (___ кгс/см²)

18.3.6. Испытания замыкающих швов на плотность

Давление снижено до Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ___ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

Потери давления за это время составили ____ МПа (____ кгс/см²).

18.3.7. При обнаружении пропусков на промежуточных этапах давление было сброшено

до атмосферного и выполнены работы по их устранению________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18.3.8. После устранения пропусков испытание было продолжено, начиная с этапа ____, на котором были обнаружены пропуски.

18.4. Порядок проведения испытаний системы высокого давления

18.4.1. Давление повышено до 0,2Р_р = ____ МПа (___ кгс/см²) и удерживалось ___ мин.

Температура за это время составила ____ К (___ °С).

При осмотре пропуски______________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

18.4.2. Давление повышено до 0,5Р_р = ___ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ___ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

При осмотре пропуски______________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

18.4.3. Давление повышено до 0,8Р_р = ____ МПа (___ кгс/см²) и удерживалось ___ мин.

Температура за это время составила ___ К (___ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

18.4.4. Давление повышено до Р_р = ___ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

18.4.5. Испытания замыкающих швов на прочность

Давление повышено до Р_и = _____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

Колебания давления________________________________________________________

(указать - не наблюдались либо наблюдались в пределах ____ МПа (____ кгс/см²)

18.4.6. Испытания замыкающих швов на плотность

Давление снижено до Р_р = ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ___К (___ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора пропуски___

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места пропусков по схеме испытания)

Потери давления за это время составили ____ МПа (____ кгс/см²).

18.4.7. При обнаружении пропусков на промежуточных этапах давление было сброшено до атмосферного, и выполнены работы по их устранению_______________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

18.4.8. После устранения пропусков испытание было продолжено, начиная с этапа , на котором были обнаружены пропуски.

19. Предъявлен отчет о проведении испытаний замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

20. Даты: начала испытания «__»______ 20__ г.

окончания испытания «__»______ 20__ г.

21. В результате выполнения испытаний установлено, что замыкающие кольцевые швы трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия в границах проведенных испытаний соответствуют требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

22. На основании изложенного:

а) разрешается принять замыкающие кольцевые швы трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия в границах проведенных испытании для использования по назначению__________________________________________________________________________ ;

б) разрешается принять замыкающие кольцевые швы трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия в границах проведенных испытании для использования по назначению при выполнении следующих условий_________________________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по испытаниям замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия в установленных границах.

Сведения об использованных при выполнении испытаний замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Технологическая схема испытаний замыкающих кольцевых швов.

Уведомление о проведении испытаний замыкающих кольцевых швов.

Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Журнал проведения испытаний замыкающих кольцевых швов.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия после испытаний замыкающих кольцевых швов.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по испытанию замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт оформляют на выполнение испытаний замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей) изделия в установленных границах на разных этапах выполнения монтажных работ.

2 Для удобства заполнения рекомендуется готовить отдельные формы актов на гидравлическое и пневматическое испытания замыкающих кольцевых швов.

3 При необходимости форму акта допускается корректировать под испытание конкретной группы трубопроводов (трубопроводных сетей) с учетом их конструктивных особенностей, применяемых видов испытания и способов монтажа.

4 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

5 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее испытание замыкающих кольцевых швов трубопроводов (трубопроводных сетей)_________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________________

реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)