№_________                                                                                         «__»______ 20__ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты

__________________________________________________________________________

документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего гидравлическое испытание трубопровода (трубопроводной сети), подлежащего приемке____________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по гидравлическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети)_______________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку работ по гидравлическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети), предъявленных________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего

__________________________________________________________________________

трубопровод (трубопроводную сеть) для осмотра и приемки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке после гидравлического испытания предъявлен трубопровод (трубопроводная сеть) блока, или комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия, или участка трубопроводов в установленных границах (далее по тексту - изделие), а также результаты проведенного испытания

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, зав. № изделия,

__________________________________________________________________________

наименование, обозначение и назначение трубопровода

__________________________________________________________________________

(трубопроводной сети), обозначение по схеме, номера

__________________________________________________________________________

пикетов (заглушек) на границах, диаметр, длина и материал труб)

2. Трубопровод (трубопроводная сеть) изделия изготовлен (поставлен)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Предъявлены сопроводительные документы на трубопровод (трубопроводную сеть) изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлена проектная документация на монтаж трубопровода (трубопроводной сети) изделия

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие трубопровода (трубопроводной сети) изделия предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлена технологическая схема гидравлического испытания трубопровода (трубопроводной сети) изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности гидравлического испытания

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлено уведомление о гидравлическом испытании трубопровода (трубопроводной сети) изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлены документы об устранении дефектов и недостатков трубопровода (трубопроводной сети) изделия, обнаруженных ранее

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Предъявлены документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, водоснабжением, другими ресурсами и готовности их к проведению гидравлического испытания

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Предъявлены документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлена программа и методика гидравлических испытаний трубопроводов

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Предъявлен журнал гидравлического испытания трубопровода (технологический паспорт)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

16. Гидравлическое испытание трубопровода (трубопроводной сети) изделия проводилось на этапе

__________________________________________________________________________

(указать наименование этапа монтажных работ)

17. Итоговые результаты гидравлического испытания

17.1. Общие данные

17.1.1. Установленные для гидравлического испытания значения:

а) испытательного (пробного) давления при испытании на прочность Р_и = ______ МПа (______ кгс/см²);

б) расчетного (рабочего) давления при испытании на плотность Р_р = _______ МПа (______ кгс/см²).

17.1.2. Измерение давления производилось техническим манометром класса точности _____, с верхним пределом измерений ______ МПа (_____ кгс/см²).

Цена деления шкалы манометра ______ МПа (_____ кгс/см²).

17.1.3. Манометр расположен выше оси трубы на Z = _____ м.

17.1.4. При указанных выше величинах расчетного и испытательного давлений показания манометра Р_им и Р_рм должны быть соответственно: Р_им = Р_и - Z/10 = ____ МПа (_____ кгс/см²);

Р_рм = Р_р - Z/10 = ____ МПа (_____ кгс/см²).

17.1.5. Допустимый расход подкачанной воды на 1 км трубопровода равен ____ л/мин или, в пересчете на длину испытываемого трубопровода, равен _____ л/мин.

17.2. Порядок проведения испытаний и их результаты

17.2.1. Давление повышено до 0,2Р_рм _____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ___ мин.

Температура за это время составила _____ К (____ °С).

При осмотре течи__________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места течей по схеме испытаний)

17.2.2. Давление повышено до 0,5Р_рм ___ МПа ( кгс/см²) и удерживалось ____ мин. Температура за это время составила ____ К (____ °С).

При осмотре течи__________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места течей по схеме испытаний).

17.2.3. Давление повышено до 0,8Р_рм ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось __ мин.

Температура за это время составила ____ К (_____ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора течи_______

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места течей по схеме испытаний)

17.2.4. Давление повышено до Р_рм ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

17.3. Испытание на прочность

Давление повышено до Р_им ____ МПа (_____ кгс/см²) и удерживалось ____ мин.

Температура за это время составила ____ К (____ °С).

Осмотр соединений не производился.

Колебания давления________________________________________________________

(указать - не наблюдались либо наблюдались в пределах ___ МПа (___ кгс/см²)

17.4. Испытание на плотность

Давление снижено до Р_рм ____ МПа (____ кгс/см²) и удерживалось мин.

Температура за это время составила ____ К (___ °С).

При техническом осмотре соединений с нанесением мыльного раствора течи_______

__________________________________________________________________________

(указать - не обнаружены либо обнаружены)

__________________________________________________________________________

(если обнаружены, указать места течей по схеме испытаний)

Потери давления за это время составили ____ МПа (___ кгс/см²).

17.5. Показатели динамического испытания

17.5.1. За время гидравлического испытания трубопровода/участка трубопровода (трубопроводной сети) на плотность давление в нем понижалось до ____ МПа (____ кгс/см²).

17.5.2. Время окончания испытания на плотность Т_к ____ ч и конечный уровень воды в мерном бачке составил ____ мм.

17.5.3. Объем воды, потребовавшийся для поддержания давления до значения Р_им, определенный по уровням воды в мерном бачке, составил Q = ____ л.

17.5.4. Длительность испытания на плотность Т = Т_к - Т_н = ____ мин.

17.5.5. Расход воды, подкачанной в трубопровод (участок, сеть) за время испытания на плотность, равен q = Q/T = _____ л/мин, что менее допустимого значения ____ л/мин.

18. При обнаружении течей давление сброшено до атмосферного и выполнены работы по их устранению__________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

19. Предъявлен отчет о проведении гидравлического испытания трубопровода (трубопроводной сети) изделия

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

20. Даты: начала испытаний «__»______ 20__ г.

окончания испытаний «__»______ 20__ г.

21. В результате выполнения гидравлического испытания установлено, что трубопровод (трубопроводная сеть) изделия в границах проведения испытания соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

22. На основании изложенного:

а) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного гидравлического испытания для использования по назначению_______ ;

б) разрешается принять трубопровод (трубопроводную сеть) изделия в границах проведенного гидравлического испытания для использования по назначению при выполнении следующих условий_____________________________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в _____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по гидравлическому испытанию трубопровода (трубопроводной сети) изделия.

Сведения об использованных при выполнении гидравлического испытания и контроле качества технологическом оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других испытаний и опробований.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Технологическая схема гидравлического испытания.

Уведомление о проведении гидравлического испытания.

Сведения по освидетельствованию объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.

Журнал проведения гидравлического испытания.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние трубопровода (трубопроводной сети) изделия после гидравлического испытания.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по гидравлическому испытанию

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт оформляют на выполнение гидравлического испытания каждого трубопровода (трубопроводной сети) изделия в установленных границах на разных этапах выполнения монтажных работ.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать под испытание конкретного трубопровода (трубопроводной сети) с учетом его конструктивных особенностей, применяемых видов гидравлического испытания и способов монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее гидравлическое испытание трубопровода либо общее гидравлическое испытание трубопроводной сети (далее по тексту - гидравлическое испытание трубопровода (трубопроводной сети))

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые

__________________________________________________________________________

реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)