АКТ
|
№_________ «___»______ 20____ г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по заземлению, подлежащие приемке____________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в приемке работ по заземлению_____ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр и приемку работ по заземлению, выполненных_________________ __________________________________________________________________________ (наименование лица, __________________________________________________________________________ фактически выполнившего заземление) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. Для осмотра и приемки предъявлены работы по заземлению оборудования, трубопроводов и металлоконструкций всего блока, криогенной системы, технического изделия и др. (далее по тексту - изделия) либо отдельного участка этого блока, криогенной системы, технического изделия и др. в установленных границах (далее по тексту - участок изделия) __________________________________________________________________________ (наименование и обозначение изделия, зав. №, |
__________________________________________________________________________ границы части изделия по монтажно-технологической схеме, __________________________________________________________________________ номера пикетов, обозначение схемы) 2. Оборудование, трубопроводы и металлоконструкции всего изделия либо части изделия изготовлены (поставлены) __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, посредника), __________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства __________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 3. Предъявлены сопроводительные документы на изделие либо участок изделия __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 4. Предъявлена проектная документация на монтаж оборудования, трубопроводов и металлоконструкций изделия либо участка __________________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, __________________________________________________________________________ наименование проектной документации, сведения о лицах, __________________________________________________________________________ осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие оборудования, трубопроводов и металлоконструкций изделия либо участка изделия предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам __________________________________________________________________________ (наименование __________________________________________________________________________ документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Проведены необходимые испытания и опробования __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Освидетельствованы скрытые работы и ответственные конструкции (при наличии), которые оказывают влияние на безопасность __________________________________________________________________________ (указываются скрытые работы и ответственные __________________________________________________________________________ конструкции, даты и номера актов их освидетельствования) 8. Предъявлена инструкция на выполнение работ по заземлению оборудования, трубопроводов и металлоконструкций __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при выполнении работ по заземлению __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) |
10. Предъявлен технологический процесс на заземление оборудования, трубопроводов и металлоконструкций __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 12. Предъявлен протокол выполнения работ по заземлению __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 13. Даты: начало работ «__»_______ 20__ г. окончание работ «__»_______ 20__ г. 14. В результате выполненных работ установлено, что заземление оборудования, трубопроводов и металлоконструкций всего изделия либо участка изделия в установленных границах соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах __________________________________________________________________________ (наименование документа о соответствии, дата, номер, __________________________________________________________________________ другие реквизиты, указать наименование и обозначение __________________________________________________________________________ технической документации изготовителя и разработчика, __________________________________________________________________________ наименования, статьи (пункты) технического __________________________________________________________________________ регламента, иных нормативных правовых актов) 15. На основании изложенного: а) разрешается принять заземление оборудования, трубопроводов и металлоконструкций всего изделия либо отдельной части этого изделия в установленных границах для использования по назначению______________________ ; б) разрешается принять заземление оборудования, трубопроводов, металлоконструкций всего изделия либо отдельного участка этого изделия в установленных границах для использования по назначению при выполнении ледующих условий_________________________________________________________ ; в) разрешается производство последующих работ_______________________________ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в ____ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших работы по заземлению оборудования, трубопроводов и металлоконструкции изделия, участка изделия. Сведения об использованных при выполнении работ по заземлению и контроле качества заземления технологических приспособлениях, инструменте и материалах. Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля. Наряд-допуск на выполнение работ. Протокол выполнения работ по заземлению. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние оборудования, трубопроводов и металлоконструкций после заземления. Подписи: Представитель застройщика или заказчика __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по заземлению __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт оформляют на выполнение работ по заземлению всего изделия либо на заземление каждого отдельного участка этого изделия в установленных границах. 2 При необходимости форму акта допускается корректировать под конкретный блок (криогенную систему, техническое изделие и др.) с учетом его конструктивных особенностей и применяемых способов выполнения монтажа и заземления. 3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются». 4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ. |
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по заземлению________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства |
__________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) |