АКТ
проверки монтажа трубопроводов на соответствие монтажно-технологической схеме

№__________ «__»______ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты

__________________________________________________________________________

документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего монтаж трубопроводов, подлежащий приемке_________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке монтажа трубопроводов__

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр работ, выполненных________________________________________

(наименование лица,

__________________________________________________________________________

фактически выполнившего монтаж трубопроводов)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлен монтаж трубопроводов блока, криогенной системы, технического изделия и др. (далее по тексту - изделие) в целом либо участок монтажа трубопроводов в установленных границах (далее по тексту - участок)

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение изделия, зав. №, границы

__________________________________________________________________________

участка по монтажно-технологической схеме, чертеж схемы)

2. Оборудование изделия либо участка изготовлено (поставлено)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Предъявлены сопроводительные документы на оборудование изделия либо участка

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлена проектная документация на монтаж оборудования изделия либо участка

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа,

__________________________________________________________________________

наименование проектной документации, сведения о лицах,

__________________________________________________________________________

осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие оборудования изделия либо участка предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, монтажно-технологическим схемам и другим техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_______________________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлены монтажно-технологические и другие схемы изделия либо участка, по которым велся монтаж всех видов трубопроводов_______________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлены согласования по всем отступлениям от схем и чертежей, которые допущены в процессе монтажа оборудования и трубопроводов, с номерами технических решений об отклонении__________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Освидетельствованы скрытые работы и ответственные конструкции (при наличии), которые оказывают влияние на безопасность смонтированного оборудования и трубопроводов

__________________________________________________________________________

(указываются скрытые работы,

__________________________________________________________________________

даты и номера актов их освидетельствования)

10. Предъявлена инструкция на проведение проверки соответствия монтажа трубопроводов схемам изделия либо участка___________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при выполнении проверки монтажа___________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. Предъявлен протокол проверки соответствия и качества монтажа трубопроводов

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Даты: начало работ «__»______ 20__ г.

окончание работ «__»______ 20__ г.

14. В результате выполненных работ установлено, что монтаж трубопроводов изделия (части изделия) соответствует монтажно-технологическим и другим схемам, а также требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии, дата, номер,

__________________________________________________________________________

другие реквизиты, указать наименование и обозначение

__________________________________________________________________________

технической документации изготовителя и разработчика,

__________________________________________________________________________

наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

15. На основании изложенного:

а) разрешается принять монтаж трубопроводов после проверки для использования по назначению_______________________________________________________________ ;

б) разрешается принять монтаж трубопроводов после проверки для использования по назначению при выполнении следующих условии______________________________ ;

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших монтаж трубопроводов изделия либо части изделия.

Сведения об использованных при проверке соответствия монтажа и контроле качества монтажа технологических приспособлениях и инструменте, поверенных измерительных средствах.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.

Протокол проверки соответствия и качества монтажа.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние трубопроводов изделия (части изделия) после проверки монтажа.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________