АКТ
установки фильтрующих элементов

№_________ «__»______ 20__ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего операцию установки фильтрующих элементов, подлежащую приемке_______________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в установке,______________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку операции установки фильтрующих элементов в аппарат, подлежащую приемке, выполненную_________________________________________

(наименование лица, фактически

__________________________________________________________________________

выполнившего операцию установки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке после установки фильтрующих элементов предъявлен аппарат

__________________________________________________________________________

(обозначение и наименование, зав. №, характеристика)

2. Аппарат изготовлен (поставлен)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

3. Фильтрующие элементы (насадка) изготовлены (поставлены)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

4. Предъявлены сопроводительные документы на аппарат и фильтрующие элементы (насадку фильтра)__________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

а также проектная документация на монтаж аппарата

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих

__________________________________________________________________________

подготовку раздела проектной документации)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие аппарата и фильтрующих элементов (насадки фильтра) предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам

__________________________________________________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлена инструкция по установке фильтрующих элементов

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена процедура обеспечения безопасности

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлен протокол проверки качества установки фильтрующих элементов (насадки фильтра) в аппарат

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Даты: начало работ «__»______ 20__ г.

окончание работ «__»______ 20__ г.

11. В результате выполненных работ установлено, что аппарат после установки фильтрующих элементов (насадки фильтра) соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам

__________________________________________________________________________

(наименование документа о

__________________________________________________________________________

соответствии, дата, номер, другие реквизиты, указать

__________________________________________________________________________

наименование и обозначение технической документации

__________________________________________________________________________

изготовителя, наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

12. На основании изложенного:

а) разрешается принять аппарат после установки фильтрующих элементов (насадки фильтра) для использования по назначению____________________________________ ;

б) разрешается принять аппарат после установки фильтрующих элементов (насадки фильтра) для использования по назначению при выполнении следующих условии___ ;

в) разрешается обвязка аппарата трубопроводами и производство последующих работ

__________________________________________________________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ___ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших установку фильтрующих элементов (насадки фильтра) в аппарат.

Сведения об использованных при установке фильтрующих элементов (насадки фильтров) и контроле качества установки технологических приспособлениях и инструменте.

Сопроводительные документы и сертификат качества на фильтрующие элементы (насадку фильтра).

Процедура обеспечения безопасности при установке.

Протокол проверки качества установки фильтрующих элементов (насадки фильтра) в аппарат.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние аппарата после засыпки адсорбента (реагента).

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________