С ертификат чистоты
№ «___»_____
20
__г.
П редставитель застройщика или
заказчика _____________________________________
(должность,
фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
П редставитель лица,
осуществляющего строительство, ___________________________
(должность,
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, реквизиты
документа о представительстве)
П редставитель лица,
осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля __________________________________________________________________
(должность,
фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
П редставитель лица,
осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство
монтажными работами,
(шеф-инженер)_____________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
П редставитель лица,
осуществляющего подготовку проектной документации, _______
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
П редставитель лица
осуществляющего строительство, выполнившего работы по очистке внутренних
поверхностей ____________________________________________
(должность,
фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
а также иные
представители лиц, участвующих в очистке,________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
произвели
контроль процессов и рассмотрение результатов очистки внутренних поверхностей
оборудования, арматуры,
трубопроводов (далее по тексту - изделие), предъявленного____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование лица, фактически
__________________________________________________________________________
предъявившего изделие для
обезжиривания)
и
составили настоящий сертификат о нижеследующем:
1 . Произведена очистка
внутренних поверхностей изделия:
а)
технологическое оборудование (аппарат, емкость и т.п.)
Н аименование
О бозначение, марка, тип, ТУ
И зготовитель, зав. №
Н азначение
1
2
3
4
б) арматура
однотипная
Н аименование
О бозначение, марка, тип, ТУ
И зготовитель, зав. №
К оличество единиц
1
2
3
4
в)
трубопровод,трубопроводная сеть
Н аименование
О бозначение чертежа
И зготовитель, зав. №
Н азначение
1
2
3
4
2 . Предъявлены
сопроводительные документы
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
а также проектная
документация для нестандартного оборудования ________________
__________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты
чертежа, наименование проектной
__________________________________________________________________________
документации, сведения о лицах,
осуществляющих
__________________________________________________________________________
подготовку раздела проектной
документации)
3 . Изделие
изготовлено (поставлено)
__________________________________________________________________________
(наименование изготовителя
(поставщика, посредника),
__________________________________________________________________________
наименование, номер и дата
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц)
4 . Предъявлены
документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему
требованиям, в том числе:
а) на
соответствие требованиям технической документации изготовителей и проектной
документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам),
другим нормативным правовым актам_______________________________
(наименование
__________________________________________________________________________
документа о соответствии, дата,
номер, другие реквизиты)
б) результаты
экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ,
проведенных в процессе строительного контроля, ____________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
5 . Проведены необходимые
испытания и опробования
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
6 . Предъявлены документы,
подтверждающие качество очистки внутренних поверхностей изделия у изготовителя,_________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
7 . Характеристика изделия,
подвергающегося очистке внутренних поверхностей,
__________________________________________________________________________
(назначение изделия,
технологическая среда
__________________________________________________________________________
в изделии, ее состояние и
характеристики, требования по чистоте
__________________________________________________________________________
внутренних поверхностей,
требуемая степень чистоты)
8 . Предъявлен
наряд-допуск на выполнение работ
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
9 . Предъявлена процедура
обеспечения безопасности процессов очистки внутренних поверхностей изделий_______________________________________________________
(наименование
документа, дата, номер, другие реквизиты)
10 . Предъявлен паспорт безопасности
применяемых при очистке растворителей
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
11 . Предъявлен
технологический процесс обезжиривания изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
12 . Очистка
внутренних поверхностей изделия проводилась на этапе
__________________________________________________________________________
(после изготовления, при
приемке, до монтажа, во время монтажа,
__________________________________________________________________________
после испытаний, перед пуском в
эксплуатацию, на других этапах)
13 . Предъявлена
программа обработки внутренних поверхностей
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
14 . Предъявлены
документы по проверке растворителя на соответствие стандарту
__________________________________________________________________________
(обозначение, наименование)
по следующим
признакам: внешний вид, содержание нелетучего осадка, реакция среды,
содержание масла, цвет и др.
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
15 . Предъявлен
отчет о проведении обезжиривания
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
16 . Предъявлена программа
контроля чистоты внутренних поверхностей изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
17 . Предъявлен
протокол проверки чистоты
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
18 . Даты: начало
работ «__»______ 20__ г.
окончание
работ «__»______ 20__ г.
19 . В результате
выполненных работ установлено, что внутренние поверхности изделия после
очистки соответствуют требованиям, приведенным в технической документации
изготовителя, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным
нормативным правовым актам __________________________________________
(наименование документа о
__________________________________________________________________________
соответствии, дата, номер,
другие реквизиты, указать
__________________________________________________________________________
наименование и обозначение
технической документации
__________________________________________________________________________
изготовителя, наименования,
статьи (пункты) технического
__________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных
правовых актов)
20 . На основании
изложенного:
а) разрешается
принять изделие после очистки внутренних поверхностей для использования по
назначению_______________________________________________
б) разрешается
принять изделие после очистки внутренних поверхностей для использования по
назначению при выполнении следующих условий ______________
Д ополнительные сведения ___________________________________________________
А кт составлен в ___ экземплярах.
П риложения:
С ведения об исполнителях,
непосредственно проводивших очистку внутренних поверхностей изделия.
С ведения об использованном при
очистке и контроле качества процессов очистки технологическом оборудовании,
механизмах и приспособлениях, поверенных измерительных приборах, моющих
средствах и других материалах.
С опроводительные документы и
сертификаты на моющие и чистящие средства.
Н аряд-допуск на выполнение
работ.
П роцедура обеспечения
безопасности при очистке.
О тчет о проведении очистки.
Д ругие документы, на которые
сделаны ссылки в данном акте.
Иные
документы, отражающие фактическое состояние внутренних поверхностей изделия
после очистки.
П одписи:
П редставитель застройщика или
заказчика _____________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
П редставитель лица,
осуществляющего строительство, __________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
П редставитель лица,
осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора ___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
П редставитель лица,
осуществляющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер) ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
П редставитель лица,
осуществляющего подготовку проектной документации, ______
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
П редставитель лица,
осуществляющего строительство, выполнившего очистку внутренних поверхностей
изделия, ___________________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
П редставители иных лиц:
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
П римечания
1 Настоящий сертификат
составляют на каждое очищенное изделие после каждой его очистки на разных
этапах.
2 На каждую группу арматуры и
трубопроводов, очищенных совместно либо по одному технологическому процессу,
оформляют один сертификат.
3 При необходимости форму
сертификата допускается корректировать под конкретное изделие с учетом его
конструктивных особенностей и применяемых способов очистки.
4 При отсутствии данных в
отдельных пунктах сертификата указывают: «данные не требуются».
5 Отметку об
оформлении каждого сертификата делают в общем журнале работ.
Объект
капитального строительства ___________________________________________
(наименование,
почтовый
__________________________________________________________________________
или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или
заказчик____________________________________________________
(наименование,
номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, ________________________________________
(наименование,
номер и
__________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными
работами,_____________________________________________________
(наименование,
номер и
__________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее подготовку проектной документации,____________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата
выдачи свидетельства о
__________________________________________________________________________
государственной регистрации,
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для юридических
лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для физических
лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполнившее работы по очистке внутренних
поверхностей,_____________________________________________________________
(наименование,
номер и дата
__________________________________________________________________________
выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)