АКТ
|
||||||
|
№_______ «__»_______ 20___г. Представитель застройщика или заказчика_____________________________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________ (должность, __________________________________________________________________________ фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты __________________________________________________________________________ документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по регулировке предохранительного клапана______________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в регулировке __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, __________________________________________________________________________ реквизиты документа о представительстве) провели осмотр и приемку результатов регулировки предохранительного клапана, предъявленного____________________________________________________________ (наименование лица, фактически предъявившего __________________________________________________________________________ предохранительный клапан для регулировки) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. На регулировку предъявлен предохранительный клапан_______________________ __________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, ТУ, зав. №, маркировка, __________________________________________________________________________ дата изготовления, техническая характеристика) 2. Предъявлены сопроводительные документы __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 3. Предохранительный клапан изготовлен (поставлен) __________________________________________________________________________ (наименование изготовителя (поставщика, посредника), __________________________________________________________________________ наименование, номер и дата выдачи свидетельства о |
|
__________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) 4. Предъявлена технологическая схема регулировки клапана __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 5. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Предъявлена инструкция на регулировку клапана __________________________________________________________________________ (наименование и обозначение документа, номер, дата утверждения) 8. Предъявлены документы на стенд по регулировке предохранительных клапанов __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 9. Предъявлен отчет о регулировке предохранительного клапана __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 10. Предъявлена техническая документация изготовителя, в соответствии с которой проводилась регулировка __________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11. Даты: начала работ «__»_________ 20__ г. окончания работ «__»_________ 20__ г. 12. В результате выполненной регулировки установлено, что предохранительный клапан соответствует требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителя. Пределы выполненной регулировки предохранительного клапана: а) начало подъема запорного органа при _________________________ МПа (кгс/см2); б) полное открытие запорного органа при ________________________ МПа (кгс/см2). 13. На основании изложенного: а) разрешается принять отрегулированный предохранительный клапан для использования по назначению и считать годным для установки___________________ __________________________________________________________________________ (указать позицию и обозначение по схеме, __________________________________________________________________________ точное место установки клапана по месту монтажа) б) разрешается принять отрегулированный предохранительный клапан для использования по назначению при выполнении следующих условий______________ __________________________________________________________________________ Дополнительные сведения___________________________________________________ Акт составлен в ____ экземплярах. Приложения: Сведения об исполнителях, непосредственно выполнивших регулировку предохранительного клапана. Сведения об использованных при регулировке инструменте, приспособлениях, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах. Наряд-допуск на проведение работ. Процедура обеспечения безопасности работ. Технологическая схема выполнения регулировки. Отчет о регулировке предохранительного клапана. Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте. Иные документы, отражающие фактическое состояние предохранительного клапана после регулировки. |
|
Подписи: Представитель застройщика или заказчика __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)____________________________________________________ __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации, __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по регулировке предохранительного клапана_____________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Примечания 1 Настоящий акт составляют на каждую единицу отрегулированного предохранительного клапана. 2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей предохранительного клапана и условий его регулировки. 3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «данные не требуются». 4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ. |
|
Объект капитального строительства___________________________________________ (наименование, почтовый __________________________________________________________________________ или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик____________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, __________________________________________________________________________ место проживания, телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства о __________________________________________________________________________ государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________________ телефон, факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по регулировке предохранительного клапана_________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и __________________________________________________________________________ дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, __________________________________________________________________________ ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц; __________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место __________________________________________________________________________ проживания, телефон, факс - для физических лиц) |