№ _________                                                                                      «___»______ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, либо представитель изготовителя (поставщика, посредника), предъявившего дефектную арматуру_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также представители других лиц, участвующих в подготовке акта,

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели рассмотрение результатов наружного осмотра

дефектной арматуры, предъявленной__________________________________________

(наименование лица,

__________________________________________________________________________

фактически предъявившего дефектную арматуру)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К рассмотрению предъявлена дефектная арматура:

2. Предъявлены сопроводительные документы изготовителя на арматуру

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

3. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие дефектной арматуры предъявляемым к ней требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_______________________________

__________________________________________________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

5. Арматура изготовлена (поставлена)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

6. Арматура принята на склад «___»________ 20___ г.

по акту № от «___»_______ 20___ г.

7. Дефекты выявлены на стадии______________________________________________

(первичный осмотр при приемке, во время ревизии,

__________________________________________________________________________

при монтаже, испытаниях, на других этапах)

8. Описание выявленных дефектов

__________________________________________________________________________

(перечислить и описать подробно все выявленные дефекты,

__________________________________________________________________________

при необходимости приложить эскиз или фотографию

__________________________________________________________________________

дефектного места, сослаться на обозначение чертежа и

__________________________________________________________________________

номер позиции детали, другие данные)

9. На основании изложенного:

а) разрешается повторно предъявить указанную арматуру на наружный осмотр и приемку после устранения дефектов

__________________________________________________________________________

 (указать мероприятия и работы, которые подлежат

__________________________________________________________________________

выполнению для устранения дефектов)

б) признать обнаруженные дефекты неустранимыми и заменить дефектную арматуру

__________________________________________________________________________

(указать мероприятия и работы по замене дефектной арматуры)

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах

Приложения:

Справка об исполнителях, выполнявших устранение дефектов арматуры.

Описание дефектных мест.

Эскизы и фотографии дефектных мест.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля арматуры, на которой обнаружены дефекты.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний, проведенных при обследовании дефектных мест.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние дефектной арматуры.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, либо представитель изготовителя (поставщика, посредника), предъявившего дефектную арматуру

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт составляют на каждую единицу дефектной арматуры после каждого наружного осмотра и выявления дефектов на всех этапах выполнения монтажных работ.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей конкретного вида арматуры.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают «данные не требуются».

4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, либо изготовитель (поставщик, посредник), предъявившее дефектную арматуру для наружного осмотра______________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)