Государственное санитарно-эпидемиологическое
нормирование 3.3.1. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА Эпидемиология и вакцинопрофилактика Методические рекомендации Москва 2010 1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б. Ежлова, А.А. Мельникова); ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (А.Е. Платонов, М.К. Николаев, И.С. Королева, О.В. Платонова); ФГУН ГИСК им. Л.А. Тарасовича Роспотребнадзора (Н.А. Озерецковский, М.А. Горбунов, Т.И. Немировская); ТУ Роспотребнадзора по Ярославской области (Т.А. Дружинина). 2. Утверждены и введены в действие руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 31.03.2010. СОДЕРЖАНИЕ
3.3.1. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА Эпидемиология и вакцинопрофилактика Методические рекомендации 1. Область примененияВ настоящем документе изложены современные представления об инфекции, вызываемой бактерией вида Haemophilus influenzae типа b (Hib) и также называемой Hib-инфекцией. Рассмотрены эпидемиологические особенности Hib-инфекции, представлены данные о заболеваемости Hib-инфекцией в Российской Федерации и странах мира. Особое внимание уделено проблеме вакцинопрофилактики Hib-инфекции. Дана характеристика конъюгированных Hib-вакцин, рассмотрены медицинские показания и противопоказания к их применению, возможные побочные реакции, а также порядок проведения вакцинации этими препаратами. Реализация положений методических рекомендаций направлена на совершенствование профилактики заболеваний, вызываемых гемофильной палочкой Haemophilus influenzae типа b, снижение уровня инвалидности и смертности от Hib-инфекции. Методические рекомендации предназначены для лечебно-профилактических учреждений, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности, осуществляющих в установленном порядке деятельность в области иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, а также для органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 2. Нормативные ссылки1. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (с изменениями от 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г., 22 августа 2004 г., 9 мая, 31 декабря 2005 г.). 2. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (с изменениями от 7 августа 2000 г., 10 января 2003 г., 22 августа, 29 декабря 2004 г., 30 июня 2006 г.). 3. Федеральный закон от 22.07.1993 № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (с изменениями от 24 декабря 1993 г., 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта, 21, 31 декабря 2005 г., 2 февраля, 29 декабря 2006 г., 24 июля, 18 октября 2007 г.). 4. Федеральный закон от 24.07.1998 № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (с изменениями от 20 июля 2000 г., 22 августа, 21 декабря 2004 г.). 5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.06.2001 № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (в ред. от 17.01.2006 № 27, от 11.01.2007 № 14, от 30.10.07 № 673). 6. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней». 7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации». 8. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.3.2.1248-03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов». 9. Методические указания МУ 3.3.1891-04 «Организация работы прививочного кабинета детской поликлиники, кабинета иммунопрофилактики и прививочных бригад». 10. Методические указания МУ 4.2.1887-04 «Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». 11. Методические указания МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика». 12. Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок». 3. Общие положения3.1. Характеристика возбудителя, клинические
формы и
|
|
г. Мурманск 2004 г. |
г. Тула 2004 - 2005 гг. |
г. Новосибирск 2004 - 2005 гг. |
г. Нижний Новгород 2004 - 2005 гг. |
Среднее |
Выявленная заболеваемость ГБМ (на 100 тыс. детей до 5 лет) |
64,1 |
37,9 |
29,0 |
25,7 |
33,5 |
Процент лабораторной расшифровки ГБМ |
90,0 % |
100,0 % |
86,0 % |
80,0 % |
88,0 % |
Процент Hib-менингита среди всех случаев ГБМ известной этиологии |
33,3 % |
53,3 % |
10,0 % |
16,7 % |
25 % |
Показатель заболеваемости Hib-менингитом на 100 тыс. детей моложе 5 лет, в год, ВЫЯВЛЕНО |
19,2 |
20,2 |
2,5 |
3,4 |
11,3 |
Показатель заболеваемости Hib-менингитом на 100 тыс. детей моложе 5 лет, в год, ОЦЕНКА Hib-RAT |
21,4 |
20,2 |
2,9 |
4,3 |
12,3 |
|
г. Якутск 2007 - 2008 гг. |
г. Владивосток 2007- 2008 гг. |
г. Улан-Удэ 2007 - 2008 гг. |
г. Иркутск 2007 - 2008 гг. |
Среднее |
Выявленная заболеваемость ГБМ (на 100 тыс. детей до 5 лет) |
21,9 |
27,6 |
34,4 |
33,8 |
30,7 |
Процент лабораторной расшифровки ГБМ |
67,0 % |
92,0 % |
80,0 % |
81,0 % |
80,0 % |
Процент Hib-менингита среди всех случаев ГБМ известной этиологии |
0,0 % |
54,5 % |
37,5 % |
15,4 % |
26,5 % |
Показатель заболеваемости Hib-менингитом на 100 тыс. детей моложе 5 лет, в год, ВЫЯВЛЕНО |
0* |
13,8 |
10,3 |
4,2 |
7,3 |
Показатель заболеваемости Hib-менингитом на 100 тыс. детей моложе 5 лет, в год, ОЦЕНКА Hib-RAT |
1,6 |
15,0 |
12,9 |
5,2 |
9,1 |
* - в 2 случаях Hib-менингит был диагностирован у детей, проживающих вне г. Якутска в Республике Якутия. |
Таким образом, несмотря на выраженные региональные различия, при условии адекватной лабораторной диагностики Hib-менингит в Российской Федерации выявляется повсеместно. В ряде регионов заболеваемость превышает 15 случаев на 100 тыс. детей до 5 лет в год [11].
В некоторых регионах качество лабораторной диагностики ГБМ, хотя и недостаточное, позволяет сделать определенные выводы о распространенности Hib-менингита, основанные на ретроспективном анализе регистрационных материалов специализированных стационаров [10, 23].
|
г. Ярославль 2003 - 2006 гг. |
г. Казань 2003 - 2005 гг. |
г. Краснодар 2003 - 2005 гг. |
г. Екатеринбург 2005 г. |
г. Тюмень 2001 - 2006 гг. |
Среднее |
Выявленная заболеваемость ГБМ (на 100 тыс. детей до 5 лет) |
36,9 |
22,2 |
41,8 |
63,0 |
30,6 |
36,9 |
Процент лабораторной расшифровки ГБМ |
60,0 % |
64,0 % |
42,0 % |
28,0 % |
54,0 % |
54,0 % |
Процент Hib-менингита среди всех случаев ГБМ известной этиологии |
44,3 % |
38,1 % |
33,3 % |
45,5 % |
27,6 % |
38,1 % |
Показатель заболеваемости Hib-менингитом на 100 тыс. детей моложе 5 лет, в год, ВЫЯВЛЕНО |
9,7 |
5,4 |
5,8 |
8,1 |
5,1 |
5,8 |
Показатель заболеваемости Hib-менингитом на 100 тыс. детей моложе 5 лет, в год, ОЦЕНКА Hib-RAT |
16,2 |
8,8 |
13,9 |
29,5 |
9,0 |
13,9 |
Только выявленная заболеваемость Hib-менингитом в этих городах европейской части России и Зауралья превышает 5 случаев на 100 тыс. детей до 5 лет в год. Введение поправки на недостаточный уровень лабораторной диагностики увеличивает этот показатель до 8 случаев на 100 тыс. детей и выше.
Средний показатель летальности при Hib-менингитах в России, выявленный в вышеупомянутых исследованиях, составил 3,8 %.
По расчетным данным число случаев Hib-менингита в целом по России в год составляет не меньше 300 и не превышает 1200. Вероятно также, что имеют место не менее 200 случаев заболевания другими инвазивными формами Hib-инфекции (не менингитом и не пневмонией, т.е. эпиглоттитом, сепсисом и т.п.).
По расчетам заболеваемость Hib-пневмонией в Российской Федерации составляет не менее 150 на 100 тыс. детей моложе 5 лет в год или около 10 тыс. случаев в целом.
При летальности Hib-менингита в 5 % и Hib-пневмонии в 0,5 % такая заболеваемость должна приводить не менее чем к 80 летальным исходам от Hib-инфекции в год. Таким образом, в современных российских условиях Hib-инфекция занимает одно из первых мест среди причин смерти детей (до 17 лет) от инфекционных заболеваний, уступая только туберкулезу, ВИЧ-инфекции, менингококковой инфекции, острым кишечным инфекциям и вирусным гепатитам [7].
Регистрация и учет случаев Hib-менингита и гемофильной инфекции в целом производится в соответствии со схемой оповещения, предусмотренной в лечебно-профилактических учреждениях и учреждениях Роспотребнадзора.
Основанием для постановки диагноза Hib-менингита являются только результаты комплексного бактериологического исследования образцов спинномозговой жидкости (СМЖ) и крови больного, включающего [3, 9, 24]:
- посев образцов на адекватные среды, обеспечивающие рост Hib-бактерий;
- некультуральные методы, направленные на выявление полисахаридного антигена Hib-бактерий (с помощью реакции латекс-агглютинации) или ДНК Hib-бактерий (с помощью специфической полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах СМЖ.
Посев образцов, идентификация выросших бактерий и учет результатов производится в соответствии с требованиями методических указаний МУ 4.2.1887-04 «Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». Все диагностические лаборатории, производящие посев образцов СМЖ, взятых у детей с подозрением на менингит, должны быть обеспечены «шоколадным» агаром, приготовленным на бараньей крови и обогащенным X и V факторами роста.
Поскольку классические бактериологические методы (посев образцов) даже в условиях идеального применения способны обеспечить этиологическую расшифровку не более 40 - 50 % случаев ГБМ, необходимо их дополнение некультуральными методами, с помощью которых можно обеспечить расшифровку до 60 - 80 % ГБМ (при применении реакции латекс-агглютинации) и до 80 - 90 % ГБМ (при применении ПЦР) [9, 11]. При постановке реакций латекс-агглютинации и ПЦР используются тест-системы, зарегистрированные в Российской Федерации, в соответствии с утвержденными инструкциями.
Диагноз Hib-менингита считается установленным, если у больного с клиническими проявлениями нейроинфекции:
1) из образца СМЖ выделена бактерия H. influenzae типа b (в случае если бактерия H. influenzae типа b выделена из крови при отрицательном результате посева СМЖ, диагноз Hib-менингита может быть поставлен ребенку с клиническими и ликворологическими проявлениями ГБМ);
2) или в образце СМЖ выявлен полисахаридный антиген Hib - с помощью реакции латекс-агглютинации;
3) или в образце СМЖ выявлена ДНК Hib - с помощью ПЦР.
По результатам комплексного исследования бактериологическими и некультуральными методами для постановки диагноза Hib-менингита достаточно выполнения одного из вышеперечисленных условий [3, 9, 24].
В случае если серотип выделенной бактерии H. influenzae не удается определить, ставится диагноз «гемофильный менингит».
При этом культуральные и некультуральные методы должны обеспечивать возможность выявления и других основных возбудителей ГБМ: бактерий N. meningitidis и S. pneumoniae. Не согласующиеся результаты (высев из образца СМЖ двух и более видов бактерий, положительная реакция латекс-агглютинации или ПЦР по отношению к антигену/ДНК нескольких возбудителей, несогласующиеся данные, полученные разными диагностическими методами) не дают основания для установления этиологии ГБМ. В этом случае исследование должно быть повторено и приняты меры по проверке условий забора и доставки материала, качества тест-систем и по повышению качества диагностической работы в целом.
Целевой показатель: выявление и учет не менее 95 % случаев ГБМ у детей до 5 лет на территории при этиологической расшифровке не менее 60 % случаев ГБМ [24].
Госпитализация больного Hib-инфекцией осуществляется по клиническим показаниям. Больные с менингитом или подозрением на менингит немедленно должны быть госпитализированы в инфекционный стационар или специализированные отделения и боксы. Больные с пневмонией и другими клиническими формами заболевания возможной Hib-этиологии госпитализируются в зависимости от тяжести заболевания. Они могут лечиться на дому, если в семье или квартире отсутствуют другие дети младше 5 лет, при условии регулярного медицинского наблюдения. Эпидемиологическое обследование в очаге инфекции направлено на выявление источников возбудителя инфекции и определение круга лиц, подвергшихся риску заражения. Все лица, общавшиеся с больным в детском коллективе или семье, подвергаются медицинскому осмотру. Особое внимание следует обратить на детей и взрослых с острыми респираторными заболеваниями, отитами, назофарингитами, гайморитами. При выявлении таких детей в коллективе рекомендуется их изолировать на дому, а при выявлении в семьях - не допускать в детские коллективы до полного выздоровления. Взрослых больных указанными заболеваниями рекомендуется отстранить от работы в детских коллективах до излечения. Здоровые дети и взрослые могут быть допущены в организованные коллективы без ограничений. Бактериологическое обследование лиц, контактных с больным любой формой Hib-инфекции, проводить не рекомендуется.
В детских дошкольных учреждениях и домах ребенка в группах, включающих детей моложе 5 лет, в течение десяти дней с момента изоляции больного Hib-инфекцией не рекомендуется приём новых или временно отсутствовавших детей, а также перевод детей и персонала в другие группы.
В очаге организуются дезинфекционные мероприятия, как и при других острых бактериальных респираторных заболеваниях.
Зарубежные источники допускают в качестве меры экстренной профилактики применение рифампицина (20 мг/кг/сутки в 1 - 2 приема per os в течение 4 дней) всем членам семей, где есть не вакцинированные против Hib-инфекции дети в возрасте до 5 лет [16]. Однако в связи с почти полным отсутствием очаговости Hib-инфекции в Российской Федерации и возможными отрицательными последствиями химиопрофилактики (побочные реакции, дисбактериоз, селекция устойчивых штаммов), антибиотикотерапия здоровых контактных лиц не рекомендуется. Исключением могут являться семьи и коллективы, где есть дети из «групп риска» (см. далее), и очаги, в которых в течение двух месяцев выявляется два и более случаев инвазивной Hib-инфекции: в этом случае показано проведение вышеуказанного курса антибиотикопрофилактики у детей и взрослых и вакцинация детей до 5 лет в очаге [16].
Профилактика направлена на снижение заболеваемости Hib-инфекцией, ликвидацию генерализованных форм этой инфекции, снижение показателей инвалидности и смертности среди детей раннего возраста.
Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению правил личной гигиены и здорового образа жизни.
Более 90 % заболеваний Hib-инфекцией и смертей от Hib-инфекции можно предотвратить с помощью надлежащим образом организованной вакцинопрофилактики [25].
Основной мерой профилактики Hib-инфекции является вакцинация детей первого года жизни конъюгированной Hib-вакциной. Сравнение частоты заболевания Hib-инфекцией, включая Hib-менингит, у вакцинированных и не вакцинированных детей показало в большинстве проведенных за рубежом испытаний 90 - 95 % эффективность вакцинации. Массовое использование Hib-вакцины, в частности введение Hib-вакцины в календарь профилактических прививок, приводит также к существенному снижению носительства Hib-бактерий, отчасти, вероятно, в силу снижения заболеваемости Hib-инфекцией. В свою очередь, уменьшение носительства Hib-бактерий способствует снижению заболеваемости Hib-инфекцией у не привитых детей и взрослых. В результате после введения Hib-вакцины в календарь профилактических прививок в большинстве развитых стран достигнуто 90 - 99 % снижение заболеваемости генерализованными (инвазивными) формами Hib-инфекции [1, 18, 20, 22, 25].
При организации иммунопрофилактики Hib-инфекции необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации и проведению вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.
В Российской Федерации зарегистрированы конъюгированные Hib-вакцины двух зарубежных производителей, хотя число вакцин, разрешенных к применению в разных странах мира, выше. Все вакцины имеют одинаковое строение и состоят из PRP-полисахарида, связанного с белком-носителем. Опыт их использования не выявил существенных различий в реактогенности, иммуногенности и эффективности, поэтому они в равной мере могут быть использованы для вакцинопрофилактики. В случае если курс предусматривает 3 - 4 введения конъюгированной Hib-вакцины ребенку, допустимо применение вакцин различных производителей в ходе курса иммунизации [16, 22, 25].
В настоящее время разработана и успешно прошла клинические испытания отечественная конъюгированная Hib-вакцина, находящаяся в процессе регистрации. Состав препарата не отличается от состава зарубежных аналогов и его иммунологическая активность соответствует активности зарубежных вакцин против гемофильной инфекции.
Низкая иммуногенность полисахаридных вакцин у детей первых лет жизни послужила причиной конструирования вакцинных препаратов на основе конъюгатов. Конъюгат представляет собой ковалентное химическое соединение полисахаридного антигена PRP, который выступает в роли гаптена, и белка-носителя. Белково-полисахаридный комплекс распознается макрофагами и Т-лимфоцитами, индуцируя Т-зависимый (тимус-зависимый) иммунный ответ. Т-зависимый иммунный ответ на конъюгат качественно и количественно отличается от иммунного ответа, индуцируемого введением одного полисахарида:
- это более сильный ответ, особенно у детей первых лет жизни;
- повторные применения вакцины, сконструированной на основе конъюгированного антигена, индуцируют ответ вторичного типа или бустер-ответ;
- доминируют высокоавидные антитела - IgG;
- формируется иммунологическая память.
При конструировании вакцины для профилактики Hib-инфекции в качестве белка-носителя используют: дифтерийный анатоксин, мутантный нетоксичный вариант дифтерийного токсина CRM197, белок наружной мембраны N. meningitidis серогруппы В, столбнячный анатоксин. Зарегистрированные в Российской Федерации вакцины содержат в качестве белка-носителя столбнячный анатоксин.
Данные вакцины содержат большие полисахаридные полимеры PRP, которые ковалентно связаны со столбнячным анатоксином посредством 6-углеродного спейсера. В результате конъюгации формируется сложная трёхмерная пространственная структура антигена. В целях длительного сохранения стабильности вакцина выпускается в лиофилизированном виде. Перед применением лиофилизат растворяют водой для инъекций или буферным раствором, не содержащим адъювантов или антибиотиков.
В каждой дозе вакцины содержатся: лиофилизат - полисахарид Haemophilus influenzae тип b 10 мкг, конъюгированный с 30 мкг столбнячного анатоксина (оба типа зарегистрированных вакцин); трометамол - 0,6 мг (первый вариант вакцины); стабилизатор - сахароза, 42,5 мг (первый вариант вакцины) или лактоза, 10 мг (второй вариант вакцины); растворитель - 0,4 %-й раствор натрия хлорида (первый вариант вакцины) или 0,9 %-й раствор натрия хлорида для инъекций (второй вариант вакцины).
Вакцины выпускаются во флаконе, содержащем одну дозу вакцины в лиофилизированном виде. К флакону прилагается шприц, флакон или ампула, содержащие 0,5 мл растворителя.
Вакцина представляет собой порошок или плотную массу белого или серовато-белого цвета. Растворитель - прозрачная бесцветная жидкость, без запаха, свободная от видимых механических включений.
В соответствии с инструкцией по применению вакцину вводят внутримышечно или подкожно. Пациентам с тромбоцитопенией и другими нарушениями свертывающей системы крови вакцину вводят подкожно.
Вакцина для профилактики Hib-инфекции может быть введена одновременно (в один день) с другими вакцинами Национального календаря профилактических прививок (кроме БЦЖ, БЦЖ-М), а также инактивированными вакцинами календаря прививок по эпидемическим показаниям (кроме антирабической вакцины). При этом препараты должны быть введены разными шприцами в разные участки тела.
Срок годности препарата составляет 3 года. Транспортирование и хранение конъюгированной вакцины для профилактики Hib-инфекции осуществляется в соответствии с требованиями СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 °С, вакцина замораживанию не подлежит.
АКДС вакцина + Hib-вакцина
Лиофилизированная вакцина для профилактики Hib-инфекции может быть смешана в одном шприце с комбинированной АКДС-вакциной, если это разрешено инструкциями по их применению.
В настоящее время для смешивания разрешена одна такая вакцина -адсорбированная бесклеточная АКДС-вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша.
Бесклеточная АКДС-вакцина содержит дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин и три очищенных коклюшных антигена (коклюшный анатоксин, филаментозный гемагглютинин и белок наружной мембраны пертактин с молекулярной массой 69 кДа, адсорбированные на гидроксиде алюминия). В одной дозе вакцины (0,5 мл) содержатся активные ингредиенты - не менее 30 международных единиц (ME) дифтерийного анатоксина, не менее 40 ME столбнячного анатоксина, 25 мю-коклюшного анатоксина, 25 мкг филаментозного гемагтлютинина и 8 мкг пертактина; другие ингредиенты - алюминий (в виде гидроксида алюминия) - 0,5 мг, 2-феноксиэтанол (консервант) - 2,5 мг, натрия хлорид - 4,5 мг, вода для инъекций - до 0,5 мл. Остаточное содержание формальдегида - не более 0,2 мг/мл.
Анализ изменений календарей профилактических прививок развитых стран за последние 15 лет показал, что основной мировой тенденцией является внедрение в педиатрическую практику комбинированных вакцин [1, 2, 16, 22, 25].
Использование комбинированных вакцин:
а) снижает инъекционную нагрузку на ребенка, что способствует существенному улучшению восприятия вакцинации родителями и обществом в целом, увеличению охвата прививками детского населения на основе добровольного и осознанного выбора родителями профилактической вакцинации;
б) позволяет уменьшить нагрузку на медицинских работников и родителей, вызванную необходимостью дополнительных посещений ребенком поликлиники только с целью вакцинации;
в) снижает затраты на хранение и транспортирование вакцин, требующих поддержания холодовой цепи, а также расходы, связанные с персоналом, осуществляющим обеспечение холодовой цепи;
г) снижает число нежелательных реакций в поствакцинальном периоде, поскольку при использовании зарегистрированных комбинированных вакцин не происходит суммирование нежелательных явлений; тем самым снижаются и расходы, связанные с мониторингом поствакцинальных осложнений и социальной поддержкой лиц с поствакцинальными осложнениями, и улучшается восприятие прививок родителями и обществом в целом;
д) позволяет уменьшить суммарную дозу гидроокиси алюминия (адъюванта) и мертиолята (консерванта), которую ребенок получает на первом году жизни. Более того, современные комбинированные педиатрические вакцины, как правило, не содержат мертиолят (тиомерсал) в качестве консерванта.
Таким образом, использование комбинированных вакцин в рамках планового календаря профилактических прививок является глобальной тенденцией, отвечает интересам детей, родителей, медицинских работников, организаторов здравоохранения и общества в целом. Внедрение комбинированных педиатрических вакцин приводит к уменьшению расходов на администрирование, хранение вакцин, а также к повышению охвата населения прививками [2, 20].
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирована одна комбинированная педиатрическая вакцина, содержащая компонент для профилактики Hib-инфекции.
АКДС-ИПВ/Hib-вакцина
Одна доза (0,5 мл) комбинированной адсорбированной вакцины для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, а также Hib-инфекции содержит:
- активные вещества: анатоксин дифтерийный ≥ 30 ME; анатоксин столбнячный ≥ 40 ME; анатоксин коклюшный - 25 мкг; гемагглютинин филаментозный коклюшный - 25 мкг; вирус полиомиелита 1-го типа инактивированный - 40 ед. D антигена; вирус полиомиелита 2-го типа инактивированный - 8 ед. D антигена; вирус полиомиелита 3-го типа инактивированный - 32 ед. D антигена;
- вспомогательные вещества: алюминия гидроксид 0,3 мг; среда Хенкса 199 (без фенолового красного) 0,05 мл; формальдегид 12,5 мкг; феноксиэтанол 2,5 мкл; вода для инъекций до 0,5 мл; уксусная кислота или натрия гидроксид - до pH 6,8 - 7,3.
Вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b, конъюгированная (лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения) содержит:
- активное вещество - полисахарид Haemophilus influenzae тип b, конъюгированный со столбнячным анатоксином - 10 мкг;
- вспомогательные вещества - сахароза 42,5 мг, трометамол 0,6 мг.
Вакцину вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл, рекомендуемое место введения - средняя треть переднелатеральной поверхности бедра.
Нельзя вводить внутрикожно или внутривенно. После смешивания суспензии для внутримышечного введения (вакцины для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита) с лиофилизатом (вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b) необходимо дождаться полного растворения лиофилизата (не более 3 мин) и немедленно ввести готовую вакцину.
АКДС-ИПВ-ГепВ/Hib-вакцина
В настоящее время в Российской Федерации завершается регистрация комбинированной педиатрической адсорбированной вакцины для одновременной профилактики дифтерии, столбняка, коклюша (на основе трех антигенов В. pertussis, включая пертактин), полиомиелита (на основе инактивированных полиовирусов трех типов), Hib-инфекции, а также гепатита В на основе рекомбинантного HBsAg.
Иммунный ответ на вакцины для профилактики Hib-инфекции на основе капсульного полисахарида полирибозил рибитол фосфата, конъюгированного со столбнячным анатоксином (PRP-T вакцины), является тимус-зависимым. Одна доза вакцины, введенная детям в возрасте 2 - 4 месяцев, как правило, не вызывает ответа. Последующие 2 дозы вакцины, введенные с 1,5 - 2,0-месячным интервалом, индуцируют образование высоких концентраций антител - у 70 - 100 % и 98 - 100 % привитых после получения второй и третьей дозы соответственно. Высокий уровень антител сохраняется не менее 1 года. После завершения курса вакцинации доминирующим субклассом антител является IgGt. Длительность протективного эффекта после завершения полного курса иммунизации достоверно не известна, и, вероятно, зависит от таких факторов, как возраст на момент вакцинации, иммунологическая компетентность и наличие естественного бустирования. Однако считается, что курса иммунизации достаточно для обеспечения защиты на время наиболее высокой подверженности Hib-инфекции в возрасте от 6 месяцев до 5 - 10 лет [16].
Вакцины на основе PRP-T иммуногенны также у лиц из групп риска: реципиентов костного мозга, детей с серповидно-клеточной анемией, пациентов со злокачественными новообразованиями.
Высокая профилактическая эффективность PRP-T вакцин для профилактики Hib-инфекции (95 % и выше) установлена в ходе мультицентровых рандомизированных двойных слепых клинических исследований в США, Гамбии и Чили [1, 16, 22, 25]. Дополнительно к данным, полученным в рамках клинико-эпидемиологических исследований, эффективность PRP-T вакцин была зафиксирована в национальных системах надзора за Hib-инфекцией после внедрения универсальной вакцинации. Например, в Финляндии ни у одного из 97 тыс. детей, получивших не менее 2-х доз PRP-T вакцины в рамках национальной программы (1990 - 1991 гг.), не развилась инвазивная Hib-инфекция, что разительно отличалось от предшествующего периода до внедрения вакцинации [1, 17, 18, 22, 25].
Противопоказаниями являются повышенная чувствительность к компонентам вакцины, включая столбнячный анатоксин (или другой белок-носитель); развитие аллергических реакций или поствакцинальных осложнений на предшествовавшее введение Hib-вакцины [4, 16].
Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострения хронических заболеваний являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 2 - 4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить после нормализации температуры [4, 6].
ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к применению конъюгированных вакцин для профилактики Hib-инфекции.
Конъюгированная вакцина для профилактики Hib-инфекции, как правило, хорошо переносится детьми, отмечен низкий уровень общих и местных реакций [4, 16].
Реакции в месте введения: в первые 48 ч после введения вакцины возможны незначительная спонтанно исчезающая гиперемия, слабая отечность и болезненность в месте введения. Перечисленные реакции на введение вакцины являются кратковременными и не требуют лечения.
Общие реакции: в первые 48 ч после введения вакцины могут развиваться лихорадка, потеря аппетита, беспокойство, тошнота, диарея, необычный плач, которые обычно бывают слабо выраженными и не требуют терапии. Крайне редко могут развиваться аллергические реакции (в т.ч. анафилактический шок).
В Российской Федерации инструкцией по применению вакцин против Hib-инфекции начало вакцинации предусмотрено с 3-месячного возраста. Ревакцинацию проводят однократно на втором году жизни.
При начале вакцинации до 6-месячного возраста курс состоит из трех прививок с интервалами 1 мес., 1,5 мес. или 2 мес. между дозами (схема 1).
Прививки рекомендуется проводить одновременно с вакцинацией против полиомиелита, коклюша, дифтерии и столбняка. В связи с этим в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок предпочтительна схема 3 мес., 4,5 мес., 6 мес. с ревакцинацией в возрасте 18 мес. [4]. Недоношенные дети прививаются в соответствии с их хронологическим возрастом по схеме, общей для всех детей [16].
При начале вакцинации в возрасте от 6 до 12 месяцев курс состоит из двух прививок с интервалом 1 - 2 мес. (схема 2). Ревакцинацию проводят однократно на втором году жизни. Вакцина может вводиться одновременно с другими вакцинами, включенными в Национальный календарь прививок (кроме БЦЖ) [4].
При начале вакцинации в возрасте старше 1 года вакцину вводят однократно (схема 3).
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения конъюгированная Hib-вакцина должна быть введена в календарь прививок всех стран [22, 25]. Данная рекомендация была выполнена более чем в 110 странах из различных регионов мира [18, 20]. Стандартный порядок вакцинопрофилактики Hib-инфекции предусматривает начало вакцинации детей в возрасте старше 6 недель, т.е. по схеме 1.
При использовании комбинированных вакцин, содержащих в качестве компонентов Hib-вакцину, АКДС, а также инактивированную полиовакцину и/или вакцину против гепатита В, вакцинация детей первого года жизни производится в сроки, предусмотренные Национальным календарем для вакцинации АКДС. Ревакцинация проводится в месяцев. Именно эта схема используется в большинстве развитых стран мира.
Если в календаре прививок предусмотрено одновременное с АКДС-вакцинацией использование инактивированной полиовакцины и вакцины против гепатита В, как это имеет место в действующем российском Национальном календаре профилактических прививок для детей в возрасте 3 и 6 месяцев, вакцинация моновакциной против Hib в эти же сроки представляется неоправданной. В этом случае возможно введение моновакцины против Hib в календарь прививок по схеме 2 (двукратно с последующей ревакцинацией) или схеме 3 (однократно, без ревакцинации). Выбор между этими схемами осуществляется исходя из эпидемиологических особенностей Hib-инфекции на конкретной территории: если более 80 % случаев Hib-менингита имеет место в группе детей старше 1 года, предпочтительно использование схемы 3.
Одновременно с введением Hib-вакцины в календарь прививок по схеме 1 или 2 ВОЗ рекомендует с целью защиты детей старших возрастов проведение в том же году «наверстывающей» вакцинации детей старше 1 года [22]. В зависимости от эпидемиологических особенностей Hib-инфекции на конкретной территории проводится либо однократная иммунизация моновакциной против Hib детей в возрасте от 1 года до 2 лет, либо однократная иммунизация моновакциной против Hib-инфекции детей в возрасте от 1 года до 4 лет (если в группе детей от 2 до 5 лет наблюдается существенная заболеваемость Hib-инфекцией).
Российской Федерации по эпидемическим показаниям Рекомендации Всемирной организации здравоохранения предусматривают введение конъюгированной Hib-вакцины в календарь прививок вне зависимости от показателей заболеваемости Hib-инфекцией в конкретной стране, особенно если эта заболеваемость недостаточно изучена [22, 25].
Однако до этого, в силу значительных различий эпидемиологической обстановки и социально-экономических условий в субъектах Российской Федерации, вопрос о введении Hib-вакцинации может быть решён поэтапно, начиная с тех субъектов, в которых проблема Hib-инфекции наиболее актуальна [7].
Выявленная заболеваемость Hib-менингитом в рамках определенной административной единицы выше 10 случаев на 100 тыс. детей до 5 лет в год подтверждает существенное распространение Hib-инфекции на территории субъекта Российской Федерации и оправданность проведения Hib-вакцинации. Дополнительным косвенным указанием на распространенность Hib-инфекции может служить значительно повышенная заболеваемость рентгенологически подтвержденной пневмонией (неустановленной этиологии) на определенной территории. Выявленная заболеваемость Hib-менингитом в рамках определенной административной единицы выше 15 случаев Hib-менингита на 100 тыс. детей до 5 лет в год является прямым показанием необходимости введения Hib-вакцинации. При этом размер популяции детей, в которой проводится надзор за Hib-менингитом, и число лет наблюдения должны быть достаточны для достоверной оценки заболеваемости.
В настоящее время массовая иммунизация детей против Hib-инфекции проводится в ограниченном числе регионов России: в Мурманской, Ярославской, Тюменской областях [8], в Приморском крае и др. При отсутствии возможности проведения массовой иммунизации следует рекомендовать введение хотя бы селективной иммунизации детей.
Выделяют следующие группы риска:
А. Дети и взрослые с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания Hib-инфекцией.
В группу наивысшего риска входят лица с подтеканием спинномозговой жидкости (ликвореей) и другими анатомическими нарушениями приобретенного (травматического) и врожденного происхождения, которые могут приводить к проникновению бактерий непосредственно в спинномозговую жидкость; лица с функциональной или анатомической аспленией, включая серповидно-клеточную анемию и перенесенную спленэктомию; лица с дефицитами системы комплемента и другими первичными иммунодефицитами, при которых выработка антител существенно не нарушена [13, 16]. У лиц из данной группы вероятность заболевания Hib-инфекцией, включая Hib-менингит, может в тысячи раз превышать вероятность заболевания здоровых детей, при этом они могут болеть Hib-инфекцией, включая Hib-менингит, в любом возрасте, в т.ч. неоднократно. Поэтому вакцинацию рекомендуется осуществлять однократно Hib-моновакциной после выявления одного из вышеуказанных состояний в возрасте старше 1 года. Если спленэктомия или сопровождающаяся иммуносупрессией пересадка почек, костного мозга и других органов является плановой, рекомендуется Hib-вакцинация за 10 - 30 дней до операции [16]. Через 5 - 10 лет по результатам клинических наблюдений и лабораторных исследований может быть рассмотрена возможность проведения ревакцинации. Следует учитывать, что протективная эффективность вакцинации лиц с такими серьезными иммунологическими и анатомическими дефектами не абсолютна: первичные или повторные заболевания Hib-инфекцией возможны и после проведения вакцинации, что не отменяет целесообразность вакцинации данной группы лиц, поскольку в среднем вероятность заболевания Hib-инфекцией снижается [7, 16].
В настоящий момент медицинское назначение Hib-вакцин взрослым не предусмотрено в российских инструкциях по применению данных вакцин. Однако в «Политическом заявлении ВОЗ по конъюгированной вакцине против Hib-инфекции» указано: «дети и взрослые должны быть вакцинированы в случае повышенного риска заболевания инвазивной формой инфекции при наличии соответствующих ресурсов. В группу повышенного риска входят лица с ВИЧ-инфекцией и иммуноглобулиновым дефицитом, яйца с имплантированными стволовыми клетками, пациенты, получающие химиотерапию по поводу злокачественных новообразований и лица с аспленией (например, в результате серповидно-клеточной анемии или спленэктомии)» [22].
Б. Дети с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию.
Вероятность заболевания Hib-инфекцией в данной группе ниже, чем в группе наивысшего риска, однако иммуносупрессия обуславливает повышенную предрасположенность к Hib-инфекции, поэтому вакцинация целесообразна [4, 12]. Вакцинация проводится однократно Hib-моновакциной в период ремиссии и отсутствия острого инфекционного заболевания. Hib-вакцина не является «живой» вакциной, поэтому может вводиться вне зависимости от степени иммуносупрессии.
Как и в случае применения других вакцин можно ожидать, что не у всех лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, достигается адекватный иммунный ответ.
В. Дети ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.
Вероятность развития иммунодефицита у детей из этой группы является показанием их вакцинации против Hib-инфекции [14, 16]. Вакцинацию рекомендуется проводить по схеме, соответствующей возрасту ребенка, в период ремиссии и отсутствия острого инфекционного заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела. Hib-вакцина, как и другие инактивированные и рекомбинантные вакцины, вводится детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в т.ч. ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа CD4+ лимфоцитов в соответствии с инструкцией по применению. Проведение по клиническим и лабораторным показаниям антиретровирусной терапии улучшает ответ на последующую иммунизацию Hib-вакциной [16].
Г. Дети, находящиеся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения).
Показано, что в закрытых детских дошкольных учреждениях повышен уровень носительства Hib-бактерий, а также неоднократно регистрировались случаи заболевания Hib-менингитом. В этой связи рекомендуется вакцинация детей до 5 лет, находящихся в подобных учреждениях, по схеме, соответствующей их возрасту. При поступлении детей в эти учреждения их вакцинацию рекомендуется начать за 3 недели или сразу же после поступления.
Согласно современным международным стандартам, вакцинация лиц из групп высокого риска заболевания Hib-инфекцией (группы А, Б, В) необходима, вакцинация лиц из группы умеренного риска заболевания Hib-инфекцией (группа Г) - этически и экономически оправдана вне зависимости от уровня заболеваемости Hib-инфекцией в популяции в целом. Инструкции по применению вакцин против Hib, зарегистрированных в Российской Федерации, не содержат каких-либо ограничений при вакцинации лиц из вышеупомянутых групп риска. Отбор пациентов из групп риска осуществляет лечащий врач, а в случае массовой вакцинации - учреждение здравоохранения, ответственное за проведение вакцинопрофилактики.
Эпидемиологический надзор за Hib-инфекцией - комплексное слежение за эпидемическим процессом на определенной территории и в конкретный период времени в целях организации профилактических, противоэпидемических и лечебных мероприятий. Эта работа осуществляется при совместном участии эпидемиологов, клиницистов, врачей-бактериологов, медицинских статистиков и организаторов здравоохранения.
Основными задачами эпидемиологического надзора за Hib-инфекцией являются оценка эпидемиологической ситуации, ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости Hib-инфекцией, создание условий для адекватного проспективного слежения за заболеваемостью Hib-менингитом и другими формами Hib-инфекции; выработка рекомендаций для проведения наиболее рациональных мер борьбы с нею. Поскольку наиболее радикальной мерой борьбы с такими антропонозными инфекциями, как Hib-инфекция, является вакцинопрофилактика, эпидемиологический надзор за Hib-инфекцией должен послужить основанием для решения о проведении (или не проведении) вакцинопрофилактики, выборе места, времени и порядка ее проведения, и, в случае принятия решения, должен позволить контролировать изменение эпидемиологической ситуации в результате выполнения программ вакцинации.
Организация системы эпидемиологического надзора за Hib-инфекцией предусматривает понимание актуальности проблемы Hib-инфекции, ее клинических и эпидемиологических особенностей клиницистами и эпидемиологами, совершенствование диагностики ГБМ у детей, в т.ч. за счет внедрения некультуральных методов диагностики.
Эпидемиологический анализ осуществляется с характеристикой по территориальному распределению больных Hib-инфекцией; по внутригодовой и многолетней динамике заболеваемости; по возрастным группам в абсолютных и относительных показателях с разбивкой на возрастные группы с точностью до 3 месяцев для детей моложе года жизни и с точностью до года для детей от 1 года до 7 лет; по клиническим формам болезни; по группам риска в отношении к Hib-инфекции; по летальности, в т.ч. в разных возрастных группах; по срокам заболевания, обращения за медицинской помощью и госпитализации больных.
Информирование специалистов о возможности и целесообразности вакцинопрофилактики Hib-инфекции должно основываться на фактах и принципах, изложенных в данных методических рекомендациях, и осуществляться в различных формах и на различных уровнях. Федеральный уровень предполагает проведение посвященных проблеме вакцинации против Hib-инфекции специализированных научных конференций и секций на съездах и конгрессах врачей и эпидемиологов, издание соответствующих монографий и пособий, публикаций в медицинской периодике. На региональном уровне необходимо проведение совещаний с участием специалистов различного профиля, проведение обучающих школ и семинаров для организаторов здравоохранения, бактериологов, инфекционистов, педиатров и иммунологов. Необходимо Доведение этой информации до каждого специалиста, ответственного за вакцинацию детей, а также до врачей-бактериологов и инфекционистов в лечебных учреждениях, куда могут поступать дети с Hib-инфекцией.
Рекомендуется усиление общих санитарно-просветительных и информационно-разъяснительных мероприятий, при которых родители получают информацию о Hib-инфекции и возможности ее вакцинопрофилактики через средства массовой информации, наглядные пособия и раздаваемые информационные материалы в детских поликлиниках и прививочных кабинетах. Оптимальным методом является информирование родителей непосредственно на приеме у врача-педиатра. Должны быть затронуты следующие стороны проблемы: общераспространенность Hib-инфекции, многообразие и тяжесть ее клинических проявлений; наличие возможности предотвращения заболевания Hib-инфекцией, безопасность и эффективность вакцинации, показания, противопоказания и схема применения Hib-вакцины. Следует довести до сведения родителей, что вероятность заболевания Hib-инфекцией повышена: у детей из многодетных семей, особенно если у новорожденного есть брат/сестра на 1 - 4 года старше; у детей, проживающих в общежитиях и/или коммунальных квартирах, особенно если совместно с новорожденным проживает ребенок на 1 - 4 года старше; у детей с хроническими заболеваниями, а также у часто и длительно болеющих детей и у детей с неврологически отягощенным фоном (родовая травма, гипертензионный и судорожный синдром, парезы, отставание в развитии) [6, 16].
Предоставление родителям подобной информации поможет принять осознанное и базирующееся на фактах решение о необходимости вакцинации их ребенка Hib-вакциной или о том, что такая вакцинация ребенку не требуется.
1. Баранов А.А., Горелов А.А., Задорожная В.И. и др. Современное состояние проблемы Hib-инфекции в Беларуси, Казахстане, России и Украине//Вопросы современной педиатрии. 2006. 5 (2). С. 6 - 11.
2. Баранов А.А., Горелов А.А., Задорожная В.И. и др. Комбинированные вакцины в национальных календарях профилактических прививок для детей в Беларуси, Казахстане, России и Украине//Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. 1 (32). С. 42 - 55.
3. Венгеров Ю.Я., Нагибина М.В., Богатырева Э.П. и др. Клиника, диагностика и лечение Hib-менингита у детей//Инфекционные болезни. 2007. № 4. С. 32 - 36.
4. Иммунопрофилактика-2009: Справочник под ред. В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковского. 9-е изд. Москва, 2009. С. 176.
5. Королева И.С., Демина А.А., Платонов А.Е. и др. Эпидемиологический надзор за гнойными бактериальными менингитами: материалы 20-летних наблюдений//Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003.5 (12). С. 10 - 13.
6. Намазова Л.С., Таточенко В.К., Алексина С.Г. и др. Вакцинация против гриппа, пневмококковой, менингококковой и Hib-инфекции часто болеющих детей (пособие для врачей)//Справочник педиатра: ежемесячный научно-практический журнал. 2006. № 8. С. 13 - 50.
7. Николаев М.К., Платонов А.Е. Инфекция, вызываемая Haemophilus influenzae серотипа b (Hib), и перспективы её вакцинопрофилактики в России//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 4. С. 125 - 133.
8. «Опыт работы по иммунопрофилактике Hib-инфекции на территории Мурманской области» от 22.05.2008 http://www.rospotrebnadzor.ru/ docs/other/?id=1944.
9. Платонов А.Е., Королева И.С., Платонова О.В., Покровский В.И. и Московская группа по исследованию гемофильных менингитов. Заболеваемость гнойными бактериальными менингитами у детей в возрасте до 5 лет в г. Москве//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. № 4. С. 36 - 43.
10. Платонов А.Е., Николаев М.К. Заболеваемость гнойными менингитами у детей в возрасте до 5 лет в регионах России//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 3. С. 10 - 18.
11. Платонов А.Е., Николаев М.К., Королева И.С. и др. Проспективное популяционное изучение заболеваемости гнойными менингитами у детей в возрасте до 5 лет в 8 городах России//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 4. С. 133 - 143.
12. Практическое руководство по детским болезням. Том 8. Иммунология детского возраста/ Под общ. ред. В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева. Москва, 2006. С. 432.
13. Снегова Н.Ф., Харит С.М. Основные подходы к иммунизации детей с первичными иммунодефицитами// Вакцинация (информационный бюллетень). 2003. № 6 (30).
14. Харит С.М., Лянко Л.М., Снегова Н.Ф. Проблемы иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей//Вакцинация (информационный бюллетень). 2003. № 6 (30).
15. Bennett J.V., Platonov А.Е., Slack М.Р. Е. et al. Haemophilus influenzae type b (Hib) meningitis in the pre-vaccine era: a global review of incidence, age distribution, and case-fatality rates. Document WHO/V&B/02.18. Geneva, World Health Organization, 2002. P. 1 - 92. Документ доступен в Интернете по адресу: www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF02/www696.pdf.
16. Chandran A., Watt J.Р., Santosham М. Haemophilus influenzae vaccines. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2008: 157 - 176.
17. EU-IBIS Network. Invasive Haemophilus influenzae in Europe 2006. Health Protection Agency, London 2006. Документ доступен в Интернете по адресу: http://www.euibis.org/documents/2006_hib.pdf
18. Morris S.К., Moss W.J., Halsey N. Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine use and effectiveness. Lancet Infect. Dis. 2008; 8 (7): 435 - 443.
19. Platonov A.E., Griffiths U.K., Voeykova M.V. et al. Economic evaluation of Haemophilus influenzae type b vaccination in Moscow, Russian Federation. Vaccine 2006; 24 (13): 2367 - 2376.
20. Rossi I.A., Zuber P.L., Dumolard L. et al. Introduction of Hib-vaccine into national immunization programmes: a descriptive analysis of global trends. Vaccine 2007; 25 (41): 7075 - 7080.
21. Rudan I., Tomaskovic L., Boschi-Pinto C., Campbell H. Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age. Bull. World Health Organ. 2004; 82 (12): 895 - 903.
22. WHO position paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. Weekly Epidemiological Record 2006; 81 (47): 445 - 452. Русский перевод доступен в Интернете по адресу: http://www.who.int/immunization/ Hib_Rus.pdf.
23. WHO. Estimating the local burden of Haemophilus influenzae type b (Hib) disease preventable by vaccination: a rapid assessment tool. Document WHO/V&B/01.27 Geneva: World Health Organization, 2001.
Русский перевод «Оценка бремени управляемой инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae типа b (Hib) в определенном регионе: Механизм экспресс-оценки» доступен в Интернете по адресу: http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_V&B_01.27_rus.pdf.
24. WHO. Generic protocol for population-based surveillance of Haemophilus influenzae type b. Document WHO/VRD/GEN/95.05. Geneva: World Health Organization, 1995. Документ доступен в Интернете по адресу: http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF/www9723.pdf Русский перевод «Общий протокол для наблюдения за Haemophilus influenzae типа b среди населения».
25. WHO. Haemophilus influenzae type b vaccines. (Immunological basis for immunization series; module 9). Geneva: World Health Organization, 2007. Документ доступен в Интернете по адресу: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596138_eng.pdf.
бактерия Hib - бактерия вида Haemophilus influenzae типа b
Hib-инфекция - инфекция, вызываемая бактерией вида Haemophilus influenzae типа b
PRP - полирибозил-рибитол-фосфат
PRP-T - полирибозил рибитол фосфат, конъюгированный со столбнячным анатоксином
ВНД - валовый национальный доход
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГБМ - гнойный бактериальный менингит
ME - международная единица
ОРЗ - острое респираторное заболевание
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СМЖ - спинно-мозговая жидкость