|
АКТ № _________
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного
случая ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(число месяц, год и время происшествия несчастного случая количество полных часов от начала работы)
2. Организация, где произошел несчастный
случай _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес, отрасль)
Наименование цеха, участка
__________________________________________________
3. Комиссия, проводившая расследование
_______________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности и
место работы членов комиссии)
4. Организация, направившая работника ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование,
адрес)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество
______________________________________________________
пол: мужской, женский ______________________________________________________
возраст
____________________________________________________________________
профессия (должность)
______________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Проведение инструктажей
по охране труда.
Вводный инструктаж ________________________________________________________
(число,
месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный целевой) по
профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Проверка знаний по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай
__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
7. Описание обстоятельств несчастного
случая __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виды происшествия
_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причины несчастного случая _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
предприятие-изготовитель)
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _
___________________________________________________________________________
(да, нет, указать степень опьянения)
Медицинское заключение о повреждении здоровья _______________________________
___________________________________________________________________________
8. Лица, допустившие нарушение
государственных требований по охране труда: ______
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лиц с указанием
нарушенных ими требований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Организация, работниками которой являются данные лица
________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
9. Очевидцы несчастного случая
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний телефон)
10. Мероприятия и сроки по
устранению причин несчастного случая ________________
Председатель комиссии
______________________________________________________
(Ф.И.О., дата)
Члены комиссии ____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата)
|