| Комиссия, назначенная приказом от «__» ___________ 200_ г. № __________
  осмотрела принятые за ________________ 200_
  г. находившиеся в эксплуатации малоценные и быстроизнашивающиеся предметы и
  признала их пришедшими в негодность и подлежащими сдаче в утиль (лом) 
  
   
    | Предмет | Единица измерения | Количество | Дата поступления | Цена, руб. коп. | Сумма, руб. коп. | Срок службы | Причина списания | Номер паспорта |  
    | наименование | номенклатурный номер | инвентарный номер | код | наименование | без учета НДС | амортизации | наименование | код |  
    | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    | Итого |   | X | X |   |   |   |   |   |   |  Общее количество
  предметов _______________________________________________                                                                                                                                    прописью Номера и даты актов выбытия
  ______________________________________________ Перечисленные в настоящем
  акте в присутствии комиссии превращены в утиль (лом), который подлежит
  оприходованию: 
  
   
    | Код вида операции | Вид деятельности | Структурное подразделение | Утиль (лом) | Единица измерения | Количество | Цена, руб. коп. | Сумма, руб. коп. | Порядковый номер записи по складской картотеке |  
    | наименование | номенклатурный номер | наименование | код |  
    | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |  
    | Утиль,
    не подлежащий учету, уничтожен | Итого |   |   |   |   |  Председатель комиссии ____________     ___________          ___________________                                                                        должность                   подпись                        расшифровка
  подписи Члены комиссии:            ____________     ___________        _____________________                                                                        должность                   подпись                        расшифровка
  подписи                                             ____________     ___________        _____________________                                                                        должность                   подпись                        расшифровка
  подписи                                             ____________     ___________        _____________________                                                                        должность                   подпись                        расшифровка
  подписи Утиль (лом) по накладной № ______ сдан «__» _______________ 200_ г. |