|
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной
организации ___________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество,
должность)
представителя технического надзора
заказчика ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество, должность)
представителя эксплуатационной
организации ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
должность)
произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке
предъявлены _____________________________
___________________________________________________________________________
(гидравлические или пневматические)
трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и
перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты) № ______________ до камеры (пикета,
шахты) № __________ трассы
__________________________________________________________
(наименование трубопровода)
протяженностью
___________________________ м.
|
Трубопровод
|
Испытательное давление, МПа (кгс/см2)
|
Продолжительность, мин.
|
Наружный осмотр при давлении, МПа (кгс/см2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Работы
выполнены по проектно-сметной документации ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
проектной организации, номера чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с
проектно-сметной документацией, государственными стандартами, строительными
нормами и
правилами и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного считать
испытания на прочность и герметичность трубопроводов, перечисленных в акте,
выполненными.
Представитель
строительно-монтажной организации __________________________
(подпись)
Представитель технического надзора
заказчика _______________________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной службы
____________________________________
(подпись)
|