|
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной
организации ___________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя технического надзора
заказчика ________________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя эксплуатационной
организации ________________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных
_________________________________________
___________________________________________________________________________,
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К
освидетельствованию и приемке предъявлены промывка (продувка) трубопроводов
на участке от камеры (пикета, шахты) № _____________ до камеры (пикета,
шахты) № ___________ трассы _________________________________________
(наименование
трубопровода)
протяженностью __________________ м.
Промывка (продувка) произведена
_____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование среды, давление, расход)
2. Работы
выполнены по проектно-сметной документации ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, номера чертежей и
дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с
проектно-сметной документацией, государственными стандартами, строительными
нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного считать
промывку (продувку) трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.
Представитель строительно-монтажной
организации __________________________
(подпись)
Представитель технического надзора
заказчика _______________________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации _______________________________
(подпись)
|