|
Комиссия в составе
представителей:
санитарно-эпидемиологической службы (СЭС)
__________________________________
(города,
района,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
заказчика __________________________________________________________________
(наименование
организации,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
строительно-монтажной организации
__________________________________________
(наименование
организации,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
эксплуатационной организации
_______________________________________________
(наименование
организации,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение _____________________
(ненужное
зачеркнуть) (наименование
______________________________________________________ подвергнут промывке и
объекта,
длина, диаметр, объем)
дезинфекции хлорированием
______________________________________________ при
(указать
каким реагентом)
концентрации активного хлора ___________ мг/л (г/м3)
и продолжительности контакта
_____ ч.
Результаты физико-химического и
бактериологического анализов воды на ______ листах прилагаются.
Представитель санитарно-
эпидемиологической службы (СЭС) ________________
(подпись)
Представитель заказчика ________________
(подпись)
Представитель строительно-
монтажной организации ________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации ________________
(подпись)
Заключение СЭС:
Трубопровод, сооружение считать продезинфицированным и
(ненужное
зачеркнуть)
промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.
Главный врач СЭС:
«__» _____________ __________________________
(дата) (фамилия,
и.о., подпись)
|