|
«__» ____________ 200_ г. г.
Москва
Объект
____________________________________________________________________
наименование,
местонахождение
Составлен в том, что в период с «__» ___________ 200_ г. по «__» ____________ 200_ г.
специализированная организация
______________________________________________
наименование,
номер лицензии
выполнила работы по присоединению (врезке) вновь построенных инженерных
сетей и сооружений к действующим согласно технических условий
_______________________
(дата,
номер,
______________________, проектных решений и правил производства
и приемки работ.
организация, выдавшая ТУ)
|
№ п/п
|
Наименование сети, местоположение
|
Узлы присоединений (врезок)
|
Фамилия, И.О. исполнителя, квалификация, клеймо
|
|
действующие
|
присоединяемые
|
|
марка, сечение, диаметр, материал
|
марка, сечение, диаметр, материал
|
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
Качество присоединения
(врезки) проверено внешним осмотром и их соответствие требованиям и решениям
проекта. Дефекты не обнаружены.
Работу сдал:
ответственный исполнитель _________ ________ ____________
должность подпись фамилия,
И.О.
М.П.
Работу принял: от эксплуатирующей
организации ____________________ ________ ____________
наименование,
должность подпись фамилия, И.О.
М.П.
от заказчика ____________________ ________ ____________
организация,
должность подпись фамилия, И.О.
|