АКТ
предмонтажной проверки приборов и средств автоматизации

г. ______________                                                        «_____» ______________ 200_ г.

Объект __________________________________________________________________

Проект __________________________________________________________________

Наименование проверяемого прибора ________________________________________

___________________________________________________________________________

Техническая характеристика

Тип ________________________ Завод-изготовитель ___________________________

Заводской № ________________ Пределы измерения ___________________________

Градуировка ________________ Класс точности _______________________________

Результаты стендовой поверки

Проверка производилась по ________________________________________________

(наименование контрольного прибора)

Тип ______ № ______ Класс точности ________________ Паспорт № _____________

от «______» __________________ 200_ г.

Заключение по результатам стендовой проверки

___________________________________________________________________________

Обнаруженные дефекты: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подробно перечислить все обнаруженные дефекты)

___________________________________________________________________________

Заключение о пригодности к монтажу ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать, какие работы необходимо произвести до монтажа)

Поверку произвели:

Представитель проверяющей организации ____________________________________

(подпись) (должность, фамилия, и. о.)

Представитель заказчика ___________________________________________________

(подпись) (должность, фамилия, и. о.)