|
Подрядная организация________________________
Строительство (реконструкция)_________________
_____________________________________________
(наименование и месторасположение,
_____________________________________________
км, ПК)
«____»_________________________20____г.
Комиссия в составе:______________________________________________________
представителей____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование строительной организации)
__________________________________________________________________________
(должности, фамилии, инициалы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
представителя
технического надзора заказчика_________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
произвела
приемку работ, выполненных по установке столбов (свай) в разбуренную скважину
№ опоры №___________________________________
Комиссии предъявлены:
1. Рабочие чертежи фундамента опоры №____________________________________
__________________________________________________________________________
разработанные_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование организации)
с
нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в процессе
строительства и согласованных с проектной организацией.
2. Общий журнал работ №_________________________________________________
3. Журнал авторского надзора №___________________________________________
4. Журнал погружения столбов (свай) в скважины №__________________________
5. Журнал бурения скважин №_____________________________________________
6. Акт освидетельствования и приемки полостей
пробуренных скважин опоры №_
7. Паспорт №____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(на сборные железобетонные столбы)
8. Сертификат №_________________________________________________________
Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами
и проверив выполненные работы в натуре, установила:
1. Железобетонный столб с размерами поперечного
сечения (диаметр) ______ см,
длиной м,
соответствует рабочим чертежам.
2. Состояние столба (сваи)________________________________________________
3. Гидроизоляция столба (сваи)____________________________________________
4. Качество стыкования элементов столба (сваи)______________________________
5. Скважина диаметром м
с отметкой верха м,
с
отметкой дна м забурена в грунт
на глубину м
6. Состояние боковой поверхности скважины________________________________
__________________________________________________________________________
Соответствие проекту и состояние ограждения и
крепления____________________
__________________________________________________________________________
7. Дата установки столба (сваи) в скважину__________________________________
__________________________________________________________________________
8. Отклонение столба (сваи) в плане вдоль моста см,
поперек
моста см, отклонение по вертикали
9. Отметки низа столба (сваи) верха
столба (сваи):
по
проекту м, м
фактически м, м
10. Скважина заполнена__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на
глубину_______________________________________________________________ м.
В результате сопоставления данных натурного
освидетельствования установленного столба (сваи) с проектными материалами
установлено:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Постановили____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________
___________________________
___________________________
(подписи)
|