__________________________________________________________________________

^{наименование подрядной организации}

ПАСПОРТ-НАКЛАДНАЯ
на цементобетонную смесь

«____»__________________20_____г.

Наименование ЦБЗ_________________________________________________________

Смеситель, номер и марка смесителя__________________________________________

__________________________________________________________________________

№ автомобиля____________________ масса бетона                                                             т

Марка бетона по прочности__________________________________________________

Марка бетона по морозостойкости____________________________________________

Осадка конуса__________________ см.                  Жесткость                                             с

Время отправки бетона______________________________________________________

Бетонная смесь соответствует ГОСТ__________________________________________

Объект___________________________________________________________________

Адрес укладки (км, ПК)_____________________________________________________

Сменный лаборант ЦБЗ_____________________________________________________

^{(подпись)                                                              (Фамилия, И.О.)}

Время получения бетона____________________________________________________

Сменный мастер

(на месте производства работ)________________________________________________

^{(подпись)                                      (Фамилия, И.О.)}

Составляется в двух экземплярах:

1-й экземпляр остается на АБЗ (лаборатория или лабораторный пост);

2-й экземпляр выдается на руки водителю автомобиля-самосвала, который передает его на линии мастеру (бригадиру)